CASO CL

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CASO CLÍNICO

• Dra. LOURDES MIRANDA
• Dr. Eudelio Cabello

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• Nombre y Apellido N.N
• Edad 64 años.
• Procedencia Villeta
• Fecha de Ingreso 09/ 05/ 12
• Motivo de Consulta Tos Dificultad
  Respiratoria.

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• AEA Los datos son aportados por el paciente y
  merecen relativa fe Paciente conocido portador
  de EBOC, diagnosticado hace 3 años, en tto con
  SPIRIVA, SERETIDE, CONVIVENT en aerosol, consulta
  con una historia pre hospitalaria de Tos de 4
  días de evolución, de inicio brusco, seca al
  inicio, volviéndose posteriormente productiva, no
  cianotizante, disneizante, emetizante en varias
  oportunidades. Dificultad Respiratoria de 1 mes
  de evolución, progresivo, que le dificulta el
  sueño, niega fiebre. Se aplica DOXATAR, una vez
  por semana, desde hace 3 meses, sin prescripción
  medica , pero como la dificultad respiratoria fue
  haciéndose cada vez más progresiva, decide
  consultar en nuestro servicio, quedando internado
  para mejor estudio y tratamiento.
• APP Paciente Hipertenso en tto con Enalapril de
  20mg, cada 12 hs, no se conoce Diabético,
  Asmático ni Alergico. Portador de 02 domiciliario
  en permanencia, a 3lit x min desde hace 3 meses.
  Ex tabaquista por 37 años, 40 cigarrillos
  diarios. Refiere cuadros similares a repetición
  desde hace 3 meses.

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CONDICIONES AL INGRESO

• PA 140/80 Fc 95xmin FR 30xmin TEMP 36,8ºc
  sat 02 92
• Examen Fisico
• AP RESP Tórax simétrico, mv disminuido
  globalmente, sibilancias en vértice.
• AP CV Ritmo regular, r1 y r2 hipofoneticos, no
  soplos ni galopes.
• Abdomen Blando, depresible, no doloroso a la
  palpación profunda.

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DX

• - EPOC AGUDIZADO
• - HTA.

Plan Laboratorio de rutina
Rx de Torax Gasometria
O. Simple ECG
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LABORATORIO
Laboratorio 09/05/12 HMG GB10900 N 71 Hb12,5
Hto 39,2 Plaq487 PCR Negativo Glicemia107
UREA 34 Cr0,74 Na141 K3,8 Cl99 Orina
simple no patologica Gasometria no posee Rx
de Torax Silueta cardiaca alargada, atrapamiento
aéreo. Tac de Torax (02/02/12 Se observa
Enfisema Panacinar Difuso, Con escaso pulmón sano.
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Indicaciones

• Vía cerrada
• 02 humedo x cn a 2 lit/ min
• Omeprazol 40 mg en volutrol c/ 24 hs
• HBPM de 60 mg sc c/24 hs
• Prednisona 50 mg comp c/24 hs.
• Ceftriazona 1 gr ev c/24 hs
• Ciprofloxacina 200mg en Y c/12 hs.
• NBZ 5 cc SF 20 gotas de salbutamol c/ 3hs.

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Evolución por sala

• Ic c/ Neumología(12/05/12) Indica mantener 02
  humedo por cn a flujos bajos para mantener una
  sat 02 mayor a 90.
• Continuar con el mismo ATB
• Esputo P/ bacteriología
• Modificar terapia inhalatoria Tiotropio
  inhalación c/24 hs, Salmeterol/ fluticazona en
  aerosol 2 puff c/12 hs,Salbutamol/Ipatropio2
  puff c/ 6 hs.
• Prednisona 50 mg 1 comp c/24 hs.
• Tacar de Torax.
• Internacion en Clínica Medica.