OLGU SUNUMU

1
OLGU SUNUMU
GATA HAYDARPASA HASTANESI Sunan Dr. Gökhan
AYGÜN I.Ü. Cerrahpasa Tip Fakültesi Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji AD.
2

• 20 yasinda erkek hasta,
• 21 Mayis 2004 tarihinde askere alinmis.
• Memleketi Hatay, sivil hayatinda çiftçilik
  yapiyor,
• 05.07.2004 tarihinde 5 gündür süren 39o C yi
  bulan ates ve ishal sikayetleri ile bölge saglik
  kurulusuna basvurmus.
• Anilan saglik kurulusundaki diski mikroskopisi
  normal bulunmus ve akut gastroenterite yönelik
  nonspesifik destek tedavisi düzenlenmis
• Bulgularin devaminda Askeri hastanede üre,
  kreatinin artisi belirlenmesi üzerine GATA
  Haydarpasaya basvuruyor

3
08.07.2004 tarihinde acil servise gelis
sikayetleri

• Ishal,
• Bulanti-kusma,
• Halsizlik,
• Yaygin kas agrilari,

• Gözlerde kizariklik,
• El, ayak ve alt dudakta kanamalar,
• Göz aklarinda sararma
• Idrar miktarinda azalma

4

• Özgeçmisinde müracaatindan 15 gün önce izin
  kullanim öyküsü mevcut
• Çiftçi
• Alkol, ilaç kullanma, cinsel temas öyküsü yok
• Soygeçmisinde özellik yok.

5
Semptom ve Bulgular

• Yüksek Ates
• Halsizlik
• Bulanti
• Ishal
• Yaygin Myalji
• Ikterik Konjunktiva
• Dil kuru

• Her iki el ve ayakta hemorajik veziküler
  lezyonlar.
• Petesiyal döküntüler.
• Dis eti ve alt dudakta sizinti tarzinda
  hemorajiler
• Ayak tabanlarinda çatlaklar
• Gözlerde Hiperemi

6
Semptom ve Bulgular

• Fizik muayene
• Genel durum orta,
• Suur açik, kooperasyon-oryantasyon tam,
• AKB 100\60 mmHg,
• Ates 36,5 C,
• Her iki hemitoraks solunuma esit katiliyor,
• Ral-ronküs yok.
• Periferik nabazanlar palpabl, ritmik.
• S1,S2 tabii. Patolojik üfürüm-ek ses yok.
• Batin serbest, rebound-defans- organomegali yok.
• Artrit yok, kas hareketleri agrili.
• Ense sertligi yok, Kerning-Brudzinski negatif.

7
Laboratuar Bulgulari

• Tam Kan (09.07.2004)
• WBC 7800 / mm3
• HB 12 g/dl (13,5-18 g/dl)
• HCT 33.7 ( 42-52)
• RBC 4.26 milyon/mm3 (4,7-6,0 milyon/mm3)
• PLT 111.000 /mm3 (150 000- 450 000 /mm3)

8
09.07.2004

• AKS 122 mg/dl
• Üre 168 mg/dl
• Cr 2,58 mg/dl
• AST 506 U/L
• ALT 240 U/L
• T.BIL. 2,3 mg/dl
• D.Bil. 0,22 mg/dl

• ALB 3,1 g/dl
• T.PRO 6,7 g/dl
• Na 131,5 mmol/L
• K 3,15 mmol/L
• Sedimentasyon 9 mm/h

9

• Ön tani?
• Istemleriniz?

10
Ön tanilarimiz Akut gastroentrit Bakteriyemi
Henoch Schönlein purpurasi ITP Crush/Rabdomyoliz
sendromu Leptospirozis (Weil hastaligi) Viral
infeksiyon Salmonelloz Viral hepatitler AIDS R
iketsiyoz
11
Ileri inceleme

• Hemokültür, Diski kültürü (-)
• HBsAg, AntiHBcIgM, antiHCV, Anti HIV (-)
• AC grafisi (N)
• EKO (normal)
• Göz dibi (özellik yok)
• G.Widal, Rose-Bengal (-)
• CPK 17779 U/L
• LDH 3606 U/L

12

• C4 0,203 g/l (0,1-0,4)
• C3 0,626 g/l (0,9-1,8)
• RF lt20 IU/ml
• CRP 118 mg/l
• ASO 40,2 IU/ml

• CMV IgM Negatif
• CMV IgG Pozitif
• Tokso IgMPozitif(Cutoffa yakin)
• Tokso IgG Pozitif
• EBV IgM Pozitif (Cutoffa yakin)
• EBV IgG Pozitif

13
Leptospiroz?

• Leptospira
• Karanlik alan (kan, idrar)
• Aglütinasyon (MAT)
• Kültür

14

• Hasta mevcut klinik ve laboratuvar
  degerlendirmeler sonucunda dehidratasyon ve
  belirgin rabdomyoliz bulgularinin eslik ettigi
  akut böbrek yetmezligi düsünülerek yogun bakim
  kosullarinda takibe alindi.
• Destek tedavisi (rehidrasyon)
• Penisilin-G 1.5 milyon Ü (6 saatte bir)

15

• Karanlik saha incelemesinde spiroketlerin
  görülmesi ve makrotüp aglütinasyon testinin
  pozitif olmasi (Leptospira autumnalis ve
  Leptospira hebdomidis e karsi antikor varligi
  gösterildi) ile leptospiroz tanisi kondu

Dr Erdal Polat Arsivi CTF Mikrobiyoloji Kültürde
leptospira
16
Hastanin yatisinin 2. gününde (10.07.2004) hizli
hematokrit düsüsü ile birlikte hipotansiyonun
gözlendigi hemodinamik instabilite gelisti.
Retikülosit artisi, indirekt bilüribinde yükselme
ve periferik yaymada parçalanmis eritrositlerin
eslik ettigi hemoliz bulgulari saptandi. Direkt
Coombs testi kuvvetli pozitifti.
17
Tam Kan (12.07.2004)

• WBC 9000 / mm3
• HB 7,4 g / dl
• HCT 20,6
• RBC 2,55 milyon / mm3
• MCV 80,7 fl
• MCH 29,1 pg
• MCHC 36 g / dl
• PLT 307.000/ mm3

18
12.07.2004

• AKS 127 mg/dl
• Üre 65 mg/dl
• Kr 1,01 mg/dl
• AST 419 U/L
• ALT 263 U/L
• T.BIL. 10,7 mg/dl
• D.BIL 2,17 mg/dl

• ALB 2,9 g/dl
• T.PRO 6,3 g/dl
• CPK 5864 U/L
• LDH 3255 U/L
• PTZ 13,1 sn
• APTT 23,3 sn
• Haptoglobin 5,83 mg/dl

19
Leptospiroz ? Hem.anemi

• Hemolitik anemi ?
• Nedeni
• Takibi?

20
Kazanilmis hemolitik anemi nedenleri

• Hipersplenizm

• Immun hemolitik anemiler
• Alloimmun
• Transfüzyon reaksiyonlari
• Yeni doganin hemolitik hast.

• Otoimmun
• Sicak antikor tipi
• Soguk antikor tipi
• Karisik

• Ilaca bagli
• Penisilin tipi
• Masum gözlemci tipi
• Alfa-metildopa tipi

21

• Hastada antibiyotigin tetikledigi (?)
• Hastaliga eslik eden (?) immün hemolitik anemi
  gelismesi üzerine Sefotaksim 2x1 IV tedavisine
  geçildi.
• Hastada steroid tedavisine (1mg/kg prednizolon)
  baslanildi

22
Toplam 5 ünite eritrosit süspansiyonu ve 3
günlük steroid tedavisine ragmen hemolizin
kontrol altina alinamamasi nedeni ile hastaya
yüksek doz (1 gr/kg/gün, 2 gün) intravenöz
immunglobulin uygulandi. Tedavinin 2. günü
hemoliz kontrol altina alindi ve ilerleyen
günlerde kan transfüzyonuna gerek duyulmadi.
23

• Tablo-1 Tedavi öncesi ve sonrasi bazi
  laboratuvar bulgulari
• Testler tedavi öncesi / 3.gün / tedavi
  sonrasi(15. gün)
• Lökosit (/ mm3) 7,8 7,6 13,5
• Hb (gr/dl) 11,1 8,3 11,2
• Hct () 33,7 23,3 33,2
• Trombosit (/mm3)111 135 338
• Sedim(mm/saat) 45 54
  15
• Üre (mg/dl) 185 71 47
• Kreatinin (mg/dl) 3,3 1,1 0,7
• Na (mmol/L) 128 136 139
• K (mmol/L) 4,2 4,6 3,5
• AST (u/L) 618 439 44
• ALT (u/L) 278 208 103
• D.Bil. (mg/dl) 0,1 0,3 0,2
• T.Bil. (mg/dl) 2,5 3,6 0,9
• CPK (u/L) 19855 10056 214

24

• Genel durumunun düzelmesi ve klinik bulgularinin
  gerilemesi üzerine hasta 03.09.2004 tarihinde bir
  ay hava degisimi ile taburcu edildi

25
Leptospira

• Virulans ?
• (dis membran lipoproteinleri, hemolizinler,...)
• Sistemik yayilim
• Vaskülit (pulmoner kanama, böbrek tutulumu
• Immunkompleksler (üveit)

26
Leptospira /epidemiyoloji

• Zoonoz
• Yaz sonu-sonbahar sik
• Hayvanlar kronik renal tasiyici (idrar)
• Direkt temas ....Hayvancilik sektörü
• Indirekt temas .. SU ve toprak
• Doga sporlari !
• Diger ????

27
Leptospiroz Bulasma
Idrar Sular Dokular Leptospira ile kontamine
28
Leptospiroz önemli sorun!

• Türkiye
• TANI kriteri ?
• Serolojik kapsam ?
• Istanbul olgulari ()
• Samsun ( pirinç ekimi)
• Adana (çiftçilik)
• ......

29
Klinik bulgular

• Inkübasyon 10 gün (5-14 gün)
• Akut faz (septisemi)
• Sistemik bulgular
• (ates, lökositoz, agrilar,konjunktival ödem..)
• Immun faz (Ig M )
• sarilik, böbrek yetmezligi, pulmoner bulgular,
  aseptik menenjit,...

30
Leptospiroz klinik bulgu
31
Octa Med Okayama. 1997 Dec51(6)339-42.
Leptospirosis twelve Turkish patients with the
Weil syndrome.Saltoglu N, Aksu HZ, Tasova Y,
Arslan A, Canataroglu A, Dundar IH, Koksal
F.Department of Clinical Bacteriology and
Infectious Diseases, Faculty of Medicine,
Cukurova University, Adana, Turkey.

• Twelve cases of leptospirosis followed by the
  Infectious Diseases Clinic of the Cukurova
  University Medical School, Adana, Turkey, between
  January 1994 and November 1995 are reported.
  Included are their clinical manifestation,
  laboratory findings and serotype. Nine men and
  three women with an average age of 40.4 years
  were studied. Symptoms, clinical manifestations,
  laboratory findings and treatment of the disease
  are evaluated. All of the patients had fever and
  chills and the following symptoms nausea and
  vomiting (91.6), lower back pain and myalgia
  (58.3), headache (50), epistaxis (16.6) and
  confusion (25). The predominant clinical
  findings were jaundice (91.6), hepatomegaly
  (41.6), dyspnea (25), conjunctival suffusion
  (33), and nuchal rigidity (33). Diagnosis was
  based on dark-field examination of the blood,
  cerebrospinal fluid and urine specimens. Also,
  microscopic agglutination tests (MAT) were
  carried out for serodiagnosis. MAT showed L.
  interrogans serovar icterohaemorrhagiae in 11
  cases and L. interrogans serovar grippomosocova
  in one case. There was cross reaction with L.
  biflexa patoc in all cases. Agglutinations were
  tested in the same specimens twice and confirmed
  in the Microbiology Laboratory of the Etlik
  Veterinary Research Institute in Ankara. All
  cases were treated with penicillin and
  doxycycline. In the end 83.3 of the patients
  were cured and 16.6 died due to hepatorenal
  failure.

32
Klinik bulgular

• Ates
• Atipik pnömoni
• Üveit
• Aseptik menenjit
• ......
• Weil hastaligi
• (10)

33
Weil hastaligi

• Akut hepatit klinigi
• Ates
• Hepatorenal sendrom
• AST gt ALT
• Kas tutulumu (agrilar, CPK yüksekligi)
• Epidemiyolojik bulgu ?

34
Weil hastaligi
35
Leptospiroz/tani

• Karanlik alan (kan,idrar)
• (40.2 duyarli, 61.5 spesifik)
• Immunoperoksidaz, immunofloresan boya
• ELISA antijen (idrar)
• PCR (erken tani)

36
Leptospiroz/tani

• Kültür 30 C , haftalar boyu inkübasyon
• EMJH besiyeri/PLM-5 besiyeri
• Korthof besiyeri
• Fletcher besiyeri

37
Leptospiroz/tani

• Serolojik tani
• MIKROAGLÜTINASYON
• test (MAT)
• (yorumu zor ? Standart?)
• ? ELISA
• ? Ig M aglütinasyon testi
• Floresans antikor testleri

38
Tedavi

• Penisilin G
• (Jarich Herxheimer reaksiyonu)
• Ampisilin
• Seftriakson
• Doksisiklin ( profilaksi)
• Asi (gelecekte)
• Zoonotik önlemler

39
Tesekkür ederim!
Scanning electron micrograph of Leptospira
interrogans strain RGA. Two spirochetes bound to
a 0.2 µm filter. Strain RGAwas isolated in 1915
by Uhlenhuth and Fromme from the blood of a
soldier in Belgium. CDC/NCID/Rob Weyant
rsw2_at_cdc.gov