Epidemiologie

1

• Epidemiologie
• der HIV Infektion
• Patienten mit Wohnort Tirol

2
UNAIDS Report 2000 Estimated number of adults
living with HIV/AIDS at the end of 1999

• Adults Adult rate (15-49) ()
• Ukraine 230 000 0.96
• Portugal 36 000 0.74
• Spain 120 000 0.58
• Switzerland 17 000 0.46
• France 130 000 0.44
• Italy 85 000 0.35
• Belarus 14 000 0.28
• Austria 9 000 0.23
• Netherlands 15 000 0.19
• Denmark 4 300 0.17
• Greece 8 000 0.16
• Belgium 7 400 0.15
• United Kingdom 30 000 0.11
• Germany 37 000 0.10
• Sweden 3 000 0.08
• Hungary 2 500 0.05

3
Wieviele HIV-positive Personen leben in
Tirol?Schätzung 400-600

• Positive HIV-Tests bis 1. Juli 2000
• 436 Personen, davon
• -159 Verstorbene
• 277 aktuelle Zahl
• -24 ohne Kontakt zur HIV Ambulanz und
• -24 seit gt12 Monaten ohne Kontakt
• 229 aktuell in Betreuung der HIV Ambulanz

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• Epidemiologie
• der HIV-Infektion Alle Patienten der HIV-Ambulanz

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Aktuell betreute Patienten der HIV Ambulanzen
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• Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS
• Wohnort Tirol

25
Analyse der Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS

• Mortalität nach der Diagnose AIDS
• Vergleich 1986-1990
• 1991-1994
• 1995-1998
• Analyse der Mortalität nach Einführung der
  antiviralen Kombinationstherapien
• Juli 96 - Dezember 1998
• Standardisierte Todesraten
• Todesfälle pro 100 Personen-Jahre

26
Datenquellen

• Institut für Hygiene und Mikrobiologie
• HIV Test von Personen mit Wohnsitz Tirol
• (Referenzlabor für Western Blot)
• HIV-Ambulanz
• Krankheitsbezogene Daten
• (Kontakt mit gt90 aller Individuen mit HIV Test)
• 
  
• Nachsorgeregister Tirol
• Sterbedaten für das Bundesland Tirol
• (Daten des statistischen Zentralamtes)

27
Erhobene Daten

• Übertragungsweg, Geschlecht, Alter
• Datum von
• erstem positiven HIV-Test
• AIDS-Diagnose
• Erstkontakt/ Letztkontakt
• erstem/ letztem Progressionsmarker-Befund
• Tod
• CD4-Lymphozyten, Neopterin, HIV-RNA ab 96
• Koinfektionen (CMV, HBV, HCV, Tbc, Lues,
  Toxoplasmose)
• AIDS-definierende Erkrankungen
• nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse
• HIV Therapie

28
Methoden

• Datenverwaltung HIV-Epidemiologieprogramm
• Dipl.-Ing. Heinz Appoyer
• Datenauswertung Dr. Waltraud Bitterlich
• SPSS ( Version 8.0.1)
• Statistik Chi-Quadrat Test
• Mann-Whitney-Test
• Kaplan-Meier-Analyse
• Regressionsmodelle nach Cox
• logistische Regression

29
Todesfälle von Personen mit AIDS
30
Überleben nach Diagnose AIDS
31
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32
Überleben nach Diagnose AIDS

• Jahr der Diagnose 1-Jahres 3-Jahres
• nach Perioden Überleben Überleben
• 1986-1990 60 15
• 1991-1994 75 35
• 1995-1998 83 75

33
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert
• n 270 () n 21 ()
• Übertragungsweg
• homo/bisexuell 50 (18,5) 5
  (23,8) 0,564
• i.v. Drogen 114 (42,2) 11 (52,4) 0,653
• Blutprodukte 9 (3,3) 1
  (4,8) 0,533
• heterosexuell 69 (25,6) 4 (19,0) 0,610
• unbekannt 28 (10,4) 0 0,240
• Geschlecht
• männlich 169 (62,6) 20 (95,2) 0,002
• weiblich 101 (37,4) 1 (4,8)

34
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert
• Median Median
• Alter bei Tod 37,6 40,5 0,064
• oder Letztkontakt
• CD4-Zellzahl 322 99 0,000
• bei Letztkontakt
• HIV-RNA (log) 3,26 4,92 0,011
• bei Letztkontakt
• Neopterin bei 273 554 0,001
• Letztkontakt

35
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert
• Zytomegalie
• keine Infektion 43 (19,1) 3
  (15,8) 1,000
• Infektion 182 (80,9) 16 (84,2)
• Hepatitis B
• keine Infektion 87 (38,5) 6
  (31,6) 0,629
• Infektion 139 (61,5) 13 (68,4)
• Hepatitis C
• keine Infektion 106 (49,1) 8
  (44,4) 0,808
• Infektion 110 (50,9) 10 (55,6)
• Lues
• keine Infektion 214 (94,3) 18 (94,7) 1,000
• Infektion 13 (5,7) 1 (5,3)
• Toxoplasmose
• keine Infektion 129 (57,8) 9
  (47,4) 0,470
• Infektion 94 (42,2) 10 (52,6)
• Tuberkulose
• keine Infektion 125 (67,2) 12 (75,0) 0,591
• Infektion 61 (32,8) 4 (25,0)

36
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert
• n 270 () n 21 ()
• AIDS
• ja (n 79) 66 (24,4) 13 (61,9)
  0,001
• nein (n 212) 204 (75,6) 8 (38,1)
  
• AIDS ohne AIDS-definierende Tumore
• ja (n 72) 63 (23,3) 9
  (42,9) 0,063
• nein (n 219) 207 (76,7) 12 (57,1)
  
• AIDS ohne maligne Tumore
• ja (n 68) 62 (23,0) 6
  (28,6) 0,594
• nein (n 223) 208 (77,0) 15 (71,4)
  

37
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert n 270
  () n 21 ()
• maligne Tumore
• ohne Tumor 266 (98,5) 14 (66,7) 0,000
• mit Tumor 4 (1,5) 7 (33,3)
• HIV Therapie
• keine Therapie 109 (40,4) 10 (47,6) 0,646
• Therapie 161 (59,6) 11 (52,4)

38
Mortalität 07/96 - 12/98

• lebend verstorben P-Wert n
  270() n 21()
• nicht AIDS-definierende
• klinische Ereignisse
• maligner Tumor 1 (0,4) 3
  (14,3) 0,001
• schwerwiegende
• Infektion 10 (3,7) 5 (23,8) 0,002
• Suizid/
• Suizidversuch 4 (1,5) 1 (4,8) 0,314
• Tod durch Überdosis - 2 (9,5) 0,005
• Leberinsuffizienz 9 (3,3) 3 (14,3) 0,047
• kardiale Erkrankung 4 (1,5) 2 (9,5) 0,062

39
Risikofaktoren der Mortalität 07/96 -
12/98

• Odds Ratio P-Wert
• männliches Geschlecht 9,3 0,068
• maligner Tumor 122,0 0,000
• Leberinsuffizienz 14,1 0,020
• kardiale Erkrankung 41,3 0,027
• ohne HIV Therapie 23,7 0,003
• CD4-Wertlt180/µl 23,5 0,002
• multivariate Analyse

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42
Seit Einführung der Kombinationstherapien

• Rückgang der Todesfälle von Patienten mit AIDS
• Eindrucksvolle Verbesserung des 3-Jahres
  Überlebens, weniger Besserung des 1-Jahres
  Überlebens
• Kein Rückgang der Prä-AIDS Mortalität
• Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion
• Neoplasien, Leber- und Herzerkrankungen gewinnen
  an Bedeutung
• Wichtig Diagnose der HIV Infektion in frühen
  Stadien
• rechtzeitiger Zugang zu medizinischer
  Betreuung und HIV-Therapie
• rechtzeitige Diagnose und Therapie von
  nicht- AIDS-definierenden klinischen
  Ereignissen

43

• Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS
• Gesamte Kohorte (Alle Patienten)

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49
Datenqualität im Bereich HIV/AIDS in Österreich

• Keine Erfaßung der HIV-Infektion, Meldepflichtig
  ist AIDS und Todesfälle bei Patienten mit AIDS.
• Todesfälle von Patienten mit AIDS werden
  unzureichend erfaßt
• 1. Kaplan-Meier Analyse Pulmologisches Zentrum
  Wien Überleben 1991-1994 schlechter als
  1986-1990!
• 2. AIDS Statistik des BM zeigt ein
  durchschnittlich besseres Überleben nach der
  Diagnose AIDS im österreichischen
  Durchschnitt als in den Bundesländern mit
  spezialisierten HIV-Zentren.

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51
Österreichische AIDS-Statistik zum 31.5.2000

• Bis 31.5.2000 verstorben, von denen,
• die an AIDS erkrankt sind im Jahr
• Wohnsitz 1993 1994 1995 1996
• Wien 72 66 45 27
• OÖ 72 50 29 35
• Stmk 75 62 55 33
• Tirol 73 40 25 21
• Österreich 72 61 41 25
• BM für soziale Sicherheit und Generationen
  Abteilung VIII/D/2

52
Organisation des HIV Bereichsder
Unikliniken/LKHInnsbruck
53
Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS
Universitätskliniken/LKH Innsbruck

• HIV Station (7 Betten)
• HIV Ambulanz mit tagesklinischem Bereich (2
  Betten)
• Institutionalisiertes Netz der Mitversorgung
• KMT Einheit (A.Univ. Prof. Dr. David Nachbauer)
• Hämatologie OA Dienst
• Med. Psychologie (Mag. Birgit Mumelter)
• Augenklinik (OA Dr. Edurd Schmid)
• Gyn- und Geburtshilfeklinik (OA Dr. Stefan
  Kropshofer)
• Psychiatrie VI

54
Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das
HIV/AIDS Netz Innsbruck

• Organisationen, die das Netz tragen
• HIV Ambulanz Krankenpflege
• Sozialarbeiterin
• Klinische Psychologin
• Arzt/Ärztin
• Extramurale Krankenpflege Johanniter
• Städt. Hauskrankenpflege
• Mobiler Hilfsdienst
• AIDS Hilfe
• Significant others (Angehörige, Freunde u.a.)

55
Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das
HIV/AIDS Netz Innsbruck

• Organisationen, die das Netz tragen
• HIV Ambulanz
• Extramurale Krankenpflege
• Mobiler Hilfsdienst
• AIDS Hilfe
• Significant others (Angehörige, Freunde)
• Kommunikation der Organisationen
• Besprechung jeden Dienstag 15.30-16.30 Uhr in der
  HIV Ambulanz
• Gemeinsame Dokumentation zentraler Punkte

56
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59
Beispiele für medikamentöse Folgekosten im HIV
Bereich Triple-Therapie seit Mai/96

• 95 96 97 98 99
• Diflucan 518 166 274 797 124 695 229 792 249
  168
• CMV 1 186 604 1 348 998 1 035 539 1 020 032 830
  846
• Therapie
• Neupogen 464 937 561 503 289 260 299 404 246
  198
• Gesamt 2 169 707 2 185 298 1 449 494 1 549
  228 1 326 211
• davon
• Station 1 780 882 1 305 253 576 711 666
  503 597 148
• Ambulanz 388 825 880 045 872 783 882 725 729
  063
• Folgekosten für die Therapie opportunistischer
  Infektionen (OI)

60
Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik)
Einführung Triple Therapie Mai/96

• 95 96 97 98 99
• OI
• Station 1 780 882 1 305 253 576 711 666
  503 597 148
• Ambulanz 388 825 880 045 872 783 882 725 729
  063
• total 2 169 707 2 185 298 1 449 494 1 549
  228 1 326 211
• Gesamt
• Station 4 494 280 3 401 084 2 861 038 3 598 641
  3 893 626
• Ambulanz 976 460 1 546 635 1 709 862 2 210
  066 2395 292
• total 5 470 740 4 947 719 4 570 900 5 808
  708 6 288 918
• Die extramuralen Medikamentenkosten durch HIV
  sind ein Vielfaches höher

61
Antiretrovirale Therapie Tageskosten in ATS

• Klinik GKK Privat
• Combivir 2x1
• Viracept 2x5 351 428 592
• Combivir 2x1
• Norvir 2x1
• Crixivan 2x2 301 366 507
• Combivir 2x1
• Norvir 2x1
• Fortovase 2x5 323 389 538

62
Antiretrovirale Therapie Kosten in ATS (1.7.00)

• Klinikapotheke GKK Privat (z.B. KUF)
• Beispiel
• Combivir
• Viracept 351 428 592
• Beispiel Landeslehrer/Städtischer Beamter pro
  Monat
• 592 x 30 17 760 vs. 351 x 30 10 530
• - 2 664 (15 Rabatt)
• 15 096
• - 1 501 (Selbstbehalt)
• 13 595 (Endbetrag für Kasse)
• ,,

63
Monthly productivity estimates in patients with
antiretroviral therapy (ART) and no
antiretroviral therapy (No ART)

• Average worked hours
• Health state (CD4) ART No ART
• No AIDS (0-199) 95 80
• No AIDS (200-499) 113 94
• No AIDS (?500) 127 110
• AIDS (0-199) 63 50
• AIDS (200-499) 95 59
• AIDS (?500) 110 102
• Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999,
  131115-22.

64
Monthly health care costs estimates in patients
with antiretroviral therapy (ART) and no
antiretroviral therapy (No ART)

• Health care costs in 1997 (CHF) (range)
• Health state (CD4) ART No ART
• No AIDS (0-199) 1206 (996-1408) 318
  (169-470)
• No AIDS (200-499) 1176 (972-1372) 288
  (145-434)
• No AIDS (?500) 1176 (972-1372) 288
  (145-434) AIDS (0-199) 2991
  (1500-6960) 6213 (870-33930) AIDS
  (200-499) 1819 (1620-1980) 3779 (529-20640)
• AIDS (?500) 1176 (972-1372) 288 (145-434)
• Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999,
  131115-22.

65
Monitoring der HIV-Infektion Spezifische
Laborbefunde

• Alle 3 Monate
• HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA)
• CD4 T Lymphozyten
• unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind
• Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für
  die
• Prognose (und Therapie) wichtig
• Neopterin (spätes Stadium - Tod)
• sTNFR II (frühes Stadium - AIDS)
• CD38 auf CD8 (bester Marker!)

66
Monitoring der antiretroviralen Therapie

• Prüfung der Wirksamkeit (alle 3 Monate)
• HIV-1 RNA (Virusmenge)
• CD4 T Lymphozyten
• Neopterin im Harn
• Prüfung auf Nebewirkungen und präexistente
• Pathologien (routinemäßig alle 3 Monate bzw.
• nach Indikation)
• Allgemeinbefunde Blutbild, Leberenzyme u.
  -funktion, Nierenfunktion, Laktat, Lipidstatus,
  Glukose, CK, HbA1c.
• Sonstige HCV RNA, HBV DNA

67
Chronische HIV InfektionSpezifische
Laborbefunde

• Alle 3 Monate
• HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA)
• CD4 T Lymphozyten
• unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind
• Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für
  die
• Prognose (und Therpie) wichtig
• Neopterin (spätes Stadium - Tod)
• sTNFR II (frühes Stadium - AIDS)
• CD38 auf CD8 (bester Marker!)

68
Monitoring der antiretroviralen Therapie bei
Therapieversagen (nachweisbare HIV RNA)

• Messung der HIV-1 RNA (Virusmenge) alle (4) - 8
  Wochen, vor allem bei Medikamenten mit einer
  niederen genetischen Barriere (eine Mutation
  führt zu Wirkungsverlust)
• Sequenzierung des Genoms der Reversen
  Transkriptase und der Protease (genotypische
  Resistenzbestimmung) und direkte Testung auf
  Empfindlichkeit der Medikamente (phänotypische
  Resistenzbestimmung)
• Messung von Medikamentenspiegeln (Blut und Zellen

69
Kosten des Monitorings der antiretroviralen
Therapie in ATS

• Progressionsparameter
• HIV RNA (Virusmenge) 1500
• CD4 T-Lymphozyten 1500
• Neopterin im Harn 150
• Genotypische Resistenz
• Reverse Transkriptase 2500
• Protease 2500
• Phänotypische Resistenz 5000
• Medikamentenspiegel ?

70
Überlegungen zur Verbesserung der Versorgung von
Patienten mit HIV/AIDS
71
Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS

• Unzureichende Datenerfaßung (Todesfälle, HIV
  Infektion)
• und wenig Interesse vorhandene Daten zu
  analysieren.
• Hinweise für suboptimale Versorgung
• Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern
• Verbesserung des Überlebens mit PcP 1987 vs. 1986
• Verbesserung des Überlebens mit AIDS 1988 vs.
  1987
• Rückgang des Anteils von Patientren mit PcP
  verspätet
• Höhere Frequenz an Todesfällen innerhalb von 3
  Monaten nach der Diagnose AIDS
• Disproportionale Repräsentanz Österreichs auf
  klinisch-wissenschaftlichen Tagungen
• Analyse der Mortaltät bei HIV Infizierten aus
  Tirol
• Schlechter Zugang zu und mangelnde
  Standardisierung von Methoden des Monitoring von
  Patienten mit HIV.

72
Wieso ist die Versorgung von Patienten mit HIV
dereguliert?

• HIV Infektion zu komplex und Wissen zu kurzlebig
  für Regulierung?
• Mängel in der Gesundheitspolitik ("Fehlen einer
  interventionellen Epidemiologie")?
• Zu viele Fachdisziplinen in die primäre
  Versorgung von HIV Patienten involviert?
• Nicht die optimalen Fachdisziplinen in die
  primäre Versorgung von HIV Patienten involviert?
• Zu wenige HIV-Spezialisten?
• Selektionsmechanismen für HIV Spezialisten nicht
  adäquat?

73
HIV Dermatologie

• Die Zahl der zu versorgenden Patienten mit HIV
  Infektion steigt
• Sehr wenige DermatologInnen direkt in die
  antiretrovirale Therapie involviert
• "HIV Spezialisten" innerhalb der Dermatologie
• Notwendigkeit der Versorgung von
• Patienten mit HIV durch Spezialisten
• steht außer Frage

74
Qualifikationen für eine adäquate HIV Behandlung
("HIV-Spezialist")

• HIV Expertise
• Qualifikationen in "Primary Care"
• Zugang zu Versorgung
• Kontinuität der Versorgung
• Koordination der Versorgung
• Umfassende ("comprehensive") Versorgung

75
Kann es ein Spezialfach, welches für HIV
prädestiniert wäre, überhaupt geben?

• Infektiologie
• Hämatologie/Onkologie
• Gastroenterologie
• Dermatologie
• Pulmologie
• Neurologie
• Psychiatrie
• Ophtalmologie

76
HIV Fachdisziplin

• Wo werden Patienten mit HIV Infektion behandelt?
• In den 5 HIV Zentren wird die überwiegende
  Mehrheit
• der Patienten mit HIV Infektion behandelt
• Pulmologisches Zentrum der Stadt Wien
• Univ. Klinik für Dermatologie, AKH Wien
• Abteilung für Dermatologie, AKH Linz
• Univ. Klinik für Dermatologie, Innsbruck
• Infektionsabteilung (Medizin IV), LKH Graz

77
Über welche HIV-spezifischen Fähigkeiten müssen
Nicht-Spezialisten verfügen?

• Kompetenz in der Erhebung von Risiko für den
  Erwerb von HIV und Beratung über die Reduktion
  dieses Risikos. Durchführung des HIV Tests.
• Vertrautheit mit wichtigen Zeichen und Symptomen,
  die auf die HIV Infektion oderen Folgekrankheiten
  hinweisen.
• Basiswissen über antiretrovirale Therapie und
  prophylaxen von opportunistischen Infektionen.

78
HIV/AIDS Gesundheitspolitische Maßnahmen

• Verbesserung der epidemiologischen Überwachung
• Meldung der HIV Infektion, AIDS und jeden
  Todesfall.
• Derzeit AIDS und Todesfälle von Patienten mit
  AIDS.
• Unterstützung für eine österreichweite
  Kohortenstudie
• Zugang und Effizienz von Therapien, Übertragung
  von resistenten Viren, Monitoring von STDs.
• Aufnahme des HIV-Tests in den Mutter-Kind Paß
• Reduktion der vertikalen Übertragung von 20 auf
  2, derzeit bleibt der HIV-Test dem Gutdünken
  überlassen (Vergleich TPHA).
• Adäquate Ausbildung von HIV-BehandlerInnen
• HIV/AIDS ist vielgestaltig und komplex, in
  keiner Fachausbildung vorgesehen
  (Additivfach/Äquivalent).