Antibioth

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Antibiothérapie en ORL

• Prescription dune antibiothérapie
• Sinusites
• Otites
• Angines
• Antibiothérapie locale
• Dr S. Alfandari
• Infectiologue
• CH Tourcoing CHRU Lille
• 14/10/04

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Particularité des antibiotiques

• Efficacité pharmacologique inconstante pour une
  cible identique (la bactérie)
• Variable selon
• Epoque/site/lieu
• Hors angine, pas de tests de diagnostic rapide.
• Pour le grand public un syndrome fébrile
  accompagné de signes ORL nécessite une
  antibiothérapie .
• Traitements symptomatiques pas validés et peu
  valorisés.

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Quel antibiotique choisir ?

• Choix dépendant de 3 critères
• Foyer infectieux
• Diagnostic précis
• Pharmacocinétique ATB utilisé
• Germe
• Connaissance épidémiologie et résistances
• Connaissance microbiologique lecture ATB
• Terrain
• N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression
• Tares viscérales
• Allergies
• Interférences médicamenteuses

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Quelle posologie prescrire ?

• Pas de sous-dosage pour petite infection
• Préférer lexpression en mg/kg de poids
• ne pas sous-doser les sur-poids !
• Savoir lire la bonne posologie dans le vidal
• Plusieurs facteurs dajustement
• Sensibilité du germe
• Pneumocoque et fortes doses damoxicilline
• Pharmacocinétique de l ATB
• à adapter à réduction néphronique

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Concentration minimale inhibitrice (CMI)

• C'est la plus faible concentration
  d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture
  visible de la souche étudiée
• Elle s'exprime en mg/L ou µg/ml

M.Roussel-Delvallez CHRU-Lille
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Paramètres pharmacodynamiques
concentrations
Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à CgtCMI T
(24h) gtCMI
C max
ASC
CMI
Cmin
temps
T gt CMI (h)
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Pharmacocinétique/pharmacodynamie

• Deux grandes familles dantibiotiques
• Concentration- dépendants
• Pic élevé gtgtgt CMI
• Fluoroquinolones
• Temps-dépendants
• Concentration le plus possible gt CMI /24h
• Soit 3-4 administrations / j
• Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine
• Soit demi vie longue 1 à 2 / j
• Macrolides, kétek, rocéphine

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Recommandations et antibiothérapie ORL

• AFFSAPS
• Antibiothérapie locale en ORL 2004
• Angine 2002
• OMA 2001/2002
• Sinusite aigue 2001/2002
• Rhinopharyngite aigue 1999/2002
• SPILF
• Conférence de consensus 1996

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Sinusite aigue
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Sinusites aspects microbiologiques

• Epidémiologie  française des sinusites  non
  traitées 
• Fasquelle, Gehanno , Klossek
• Résultats assez proches
• Pneumocoque 20 à 30
• Haemophilus influenzae 20 à 30
• Streptocoques 10
• Moraxella catarrhalis 0 à 15
• Entérobactéries 0 à 10
• Anaérobies 0 à 15

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Sinusite aigue

• En faveur dune origine bactérienne (affsaps)
• Au moins 2 des 3 critères suivants
• Persistance/augmentation de douleurs sinusiennes
  infra orbitaires ne regressant pas sous 48 de
  traitement symptomatique
• Type de la douleur
• Unilatéral et/ou pulsatile et/ou augmentée tête
  penchée en avant et /ou acmé en fin daprès midi
  ou la nuit
• Augmentation de la rhinorrhée et de la purulence
  de la rhinorrée
• Imagerie pas indiquée sauf doute/échec/sphénoidale
  /complication

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Indications de lantibiothérapie
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Antibiothérapie Sinusite maxillaire

• Première intention
• Notamment si allergie b-lactamines

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Ni macrolides, ni C1G

• Le choix de l antibiothérapie
• Flore bactérienne probabiliste
• Evolution des résistances
• Résistance du pneumocoque en augmentation ( 30 à
  50 )
• Augmentation du nombre dHaemophilus
  bétalactamase (30).

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Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale

• Antibiothérapie indiquée 
• Idem sinusite maxillaire mais augmentin 1g x 3
• Ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque
• Lévofloxacine (tavanic) 500 mg 1 x j
• Moxifloxacine (izilox) 400 mg 1 x j

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Sinusite dorigine dentaire

• Soins dentaires
• Antibiothérapie
• amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3
• ou association
• pristinamycine ou céfuroxime axétil ou
  cefpodoxime proxétil ou céfotiam-hexétil 
• et
• métronidazole.

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Echec antibiothérapie à 72 heures

• Observance, adhérence au traitement (conditions
  socio-économiques, troubles digestifs)
• Si absence de réponse à lantibiothérapie,
  adaptation du traitement 
• Quinolone antipneumococcique
• Lévofloxacine - Tavanic
• Moxifloxacine - Izilox
• C3G
• Ceftriaxone - Rocéphine

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Sinusites de lenfant

• Antibiothérapie si
• Forme aigue sévère
• Forme prolongée si fdr ou echec traitement
  symptomatique
• Antibiotiques
• Amoxicilline-clavulanique 80 mg/Kg en 3 prises
• Cefpodoxime proxetil (orelox) 4 mg/Kg x 2
• Pristinamycine ( gt 6ans ) 25 mg/Kg x 2
• 7-10 j

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Otite moyenne aigue
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Etat des résistances des OMA France 2001

• Pneumocoque
• 48 à 76 de sensibilité diminuée à la pénicilline
• Observatoire pneumocoque 2001
• Haemophilus
• 48 b-lactamases
• Dabernat 2002

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Antibiothérapie et OMA

• Guérison spontanée 80
• Guérison avec antibiotique 95
• Bénéfice dautant plus important
• Enfant très symptomatique , otorrhée purulente,
• Otite à pneumocoque
• Indications de lantibiothérapie
• OMA purulente
• Enfant lt 2 ans
• Enfant gt 2 ans si symptomatologie  bruyante 
• Si abstention reévaluer à 48-72h

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Antibiothérapie

• Absence dorientation
• Amox ac. clavulanique (augmentin) 80mg/Kg/J en
  3 prises
• Cefpodoxime-proxetil (orélox) 4mg/Kg x2
• Céfuroxime-axétil (zinnat) 15mg/Kg x 2
• (Erythro-sulfafurazole pédiazole) 50mg/Kg/J
  allergie b-lactamines.
• Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur)
• Id
• Si orientation H.influenzae (conjonctivite
  associée)
• Id ou Cefixime (oroken) 4mg/Kg x 2
• 8-10 j si lt 2ans / 5 j si gt 2 ans

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Cas particuliers

• Ceftriaxone 50 mg/Kg
• Absence de traitement oral possible
• Suivi du traitement impossible
• Région à forte prévalence PSDP
• Otite à pneumocoque résistant
• Amoxicilline 150 mg/J sans dépasser 6 g/j.
• Ceftriaxone 50 mg/Kg /J pendant 3 jours

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Angines
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Angines

• A. Erythémateuses et érythématopultacées
• Enfants SBHA 25 à 40
• Adultes SBHA 10 à 25
• 120 glomerulonéphrites/an
• 10 RAA/an en métropole
• AMM
• Angines documentées à SBHA
• gt Implique la pratique du TDR (ou de la culture)
• Pathogènes  tendance 
• Diphtérie
• Chancre syphilitique

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ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR
Angine aiguë

-
TDR
Facteur de risque de RAA
Pas de facteur de risque de RAA
Antibiotique
culture
-

Traitement symptomatique
Traitement sympto- matique
Anti- biotique
Facteurs de risque de RAA - antécédent
personnel de RAA - 5 - 25 ans et facteurs
environnementaux ou multiplication des
épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en
région d'endémie (Afrique, Antilles)
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Comment traiter ?

• Privilégier les traitements courts
• Péni G 10j traitement historique
• b-lactamine
• Amoxicilline 1g (25 mg/kg) x 2 - 6j
• Cefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4j
• Cefpodoxime 100 mg (4mg/kg) x 2 - 5j
• Cefotiam 20 mg x 2 - 5j
• Macrolides En 2ème intention (allergie BL)
• Azithromycine 500 mg (20mg/kg) x 1 - 3j
• Josamycine 1g (25 mg/kg) x 2 - 5j
• Clarithromycine 250 mg (7,5 m/kg) x 2 - 5j

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Antibiothérapie locale

• Otite externe
• ATB local recommandé 2 à 4 x / j - 7 j
• Aminosides possibles vu la rareté des
  perforations hors ATCD
• Fluoroquinolones
• OMA et OSM
• ATB locale non recommandée intérêt non démontré
• Otorrhrée sur otite chronique à tympan ouvert
• ATB local en première intention
• Fluoroquinolones ou autres ATB hors aminosides
• Echec prélèvement /- ATB systémique
• Otorrhée sur aérateur
• Idem (seul loflocet à lAMM)
• Perforation traumatique, rhinite, rhinosinusite,
  angines
• Non recommandé