Module N 5 Risques

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Module N 5 Risques
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Structure du cours
Safety
Management
System
Module 5 Risques
Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité
Module 4 Dangers
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Objectif

• A la fin de ce module, les participants pourront
  appliquer les concepts de la gestion du risque à
  travers une étude de cas

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Contenu

• Définition du risque
• Premier concept Gestion du risque
• Deuxième concept Probabilité du risque
• Troisième concept Sévérité du risque
• Quatrième concept Index/acceptabilité du risque
• Cinquième concept Contrôle/atténuation du
  risque
• Exercices de préparation à la gestion du risque
• Questions et réponses
• Aspects importants à retenir
• Exercice 05/01 Accident dun Boeing B-747 à un
  aéroport international (Voir Document N 4)

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Définition du risque

• Risque Lévaluation des conséquences d'un
  danger, exprimée en termes de probabilité et
  sévérité anticipées, prenant comme référence la
  situation la plus défavorable envisageable
• Un vent de travers de 15 nuds sur la piste
  constitue un danger
• La possibilité que le pilote ne soit pas capable
  de contrôler laéronef durant le décollage ou
  latterrissage est une des conséquences
• Lévaluation des conséquences de la possible
  perte de contrôle par le pilote exprimée en
  termes de probabilité et de sévérité est le risque

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Premier concept Gestion du risque

• Quest que cest ?
• Lidentification, lanalyse et lélimination,
  et/ou la réduction à un niveau acceptable des
  risques qui menacent les capacités dune
  organisation
• Quel est lobjectif ?
• Arriver à une répartition équilibrée des
  ressources pour traiter tous les risques ainsi
  quà un contrôle et à une atténuation viables des
  risques
• Pourquoi est-ce important ?
• Une composante clé des systèmes de gestion de la
  sécurité.
• Une approche basée sur des données pour
  lassignation des ressources en matière de
  sécurité, et donc une approche défendable et plus
  facile à expliquer

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Gestion du risque
Le risque est inacceptable dans les
circonstances existantes
Si le risque peut être atténué, il est
acceptable. Une analyse de rentabilitéest
requise.
ORGANISATION
Le risque est acceptable tel quil est
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Analyse de rentabilité

• Coûts directs
• Il sagit des coûts évidents, assez simples à
  déterminer. Les coûts élevés dun accident
  peuvent être réduits par le biais dune
  couverture dassurance
• Contracter une assurance ne fait que transférer
  le risque monétaire, mais ne traite pas le danger
  pour la sécurité
• Coûts indirects
• Les coûts non-assurables. Il est essentiel de
  bien comprendre ces coûts non couverts (ou
  indirects) pour bien saisir les aspects
  économiques de la sécurité

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Analyse de rentabilité

• Les coûts indirects peuvent être plus élevés que
  les coûts directs résultant de l'exposition aux
  dangers
• Perte de clientèle
• Atteinte à limage de lorganisation
• Privation de jouissance du matériel
• Perte de productivité du personnel
• Actions en justice et en dommages-intérêts
• Amendes et citations à comparaître
• Les franchises des assurances

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Deuxième concept Probabilité du risque

• Définition
• Probabilité La possibilité quun évènement ou
  condition de danger puisse se présenter

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Deuxième concept Probabilité du risque

• La probabilité dépendra des réponses apportées à
  des questions telles que
• Un tel événement sest-il déjà produit ou
  sagit-il dun cas isolé ?
• Quel autre équipement ou élément similaire
  pourrait présenter des défauts semblables?

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Deuxième concept Probabilité du risque

• questions telles que
• Combien de membres du personnel dexploitation ou
  de maintenance doivent appliquer les procédures
  en question ou y être soumis ?
• Combien de fois léquipement en question ou la
  procédure douteuse sont-ils utilisés?

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Deuxième concept Probabilité du risque
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Troisième concept Sévérité du risque

• Définition
• Sévérité Les effets possibles dun évènement ou
  condition de danger, en tenant compte de la
  situation envisageable la plus défavorable

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Troisième concept Sévérité du risque

• Définir la sévérité en termes deffets pour
• La propriété
• Les finances
• La responsabilité
• Les personnes
• Lenvironnement
• Limage de marque
• La confiance du public

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Troisième concept Sévérité du risque

• La sévérité dépendra des réponses apportées à des
  questions telles que
• Combien de vies pourraient être perdues ?
• Membres du personnel
• Passagers
• Passants
• Grand public
• Quel est la probabilité dun impact
  environnemental ?
• Déversement de carburant ou dautre produit
  dangereux
• Perturbation physique de lhabitat naturel

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Troisième concept Sévérité du risque

• questions telles que
• Quelle est lampleur probable des dommages
  matériels ou financiers ?
• Perte directe de biens pour lexploitant
• Dommage à linfrastructure aérienne
• Dommage à des tiers
• Incidences financières et impact économique pour
  lEtat
• Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences
  au niveau de lorganisation, de la gestion ou de
  la règlementation, pouvant déclencher des menaces
  plus importantes pour le bienêtre du public ?
• Selon toute probabilité, quels seront les
  conséquences politiques et/ou le niveau dintérêt
  des medias ?

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Troisième concept Sévérité du risque
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Quatrième concept Index/acceptabilité du risque
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Quatrième concept Index/acceptabilité du risque
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Cinquième concept Contrôle/atténuation du risque

• Définition
• Atténuation Mesures tendant à éliminer les
  dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou
  la sévérité du risque
• Atténuation du risque Contrôle du risque
• (Atténuer Rendre moins intense, moins grave ou
  encore moindre)

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Cinquième concept Contrôle/atténuation du risque

• Stratégies
• Eviter lexposition Les activités ou opérations
  à risque sont annulées parce que le risque excède
  les avantages de poursuivre les activités ou les
  opérations
• Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
  géographique complexe et démuni des aides à la
  navigation nécessaires sont annulés

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Cinquième concept Contrôle/atténuation du risque

• Stratégies
• Réduction L'opération ou l'activité est sujette
  à des limitations, ou une mesure est prise pour
  réduire l'importance des conséquences des risques
  acceptés
• Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
  géographique complexe, démuni des aides à la
  navigation nécessaires, sont limités aux vols à
  vue de jour

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Cinquième concept Contrôle/atténuation du risque

• Stratégies
• Ségrégation de lexposition Des mesures sont
  prises pour isoler lopération des conséquences
  du danger ou pour instaurer une redondance afin
  de se protéger du danger
• Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas
  autorisés à opérer dans lespace RVSM
• Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
  géographique complexe sont limités aux aéronefs
  ayant des capacités de navigation et performance
  spécifiques

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Gestion du risque de sécurité dun coup dil
OUI Accepter le ou les risques
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Atténuation du risque Défenses

• Rappelons les trois défenses de base dans
  l'aviation
• La technologie
• La formation
• Les règlements

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Atténuation du risque Défenses

• En ce qui concerne latténuation du risque,
  déterminer
• Si les défenses prévues contre ces risques
  existent réellement ?
• Si les défenses fonctionnent comme prévu ?
• Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant
  compte des conditions réelles de travail?
• Si le personnel concerné est conscient des
  risques, et des défenses mises en place ?
• Sil faut prendre des mesures supplémentaires
  datténuation du risque?

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Atténuation du risque dun coup dil

• Adresse-t-elle tous les risques?
• Est-elle efficace?
• Est-elle appropriée?
• Des mesures
• différentes ou
• additionnelles sont-
• elles nécessaires?
• Les stratégies
• datténuation génèrent -elles des risques
  additionnels

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A se rappeler

• En matière de risque, la sécurité absolue
  nexiste pas en aviation il est impossible
  déliminer tous les risques
• Les risques doivent être ramenés au niveau  le
  plus faible que lon puisse raisonnablement
  atteindre  (ALARP)
• Latténuation des risques doit trouver
  léquilibre entre
• le temps
• le coût
• les difficultés liées à ladoption de mesures
  visant à réduire ou éliminer le risque (c.-à-d.
  la gestion)
• Une gestion efficace du risque cherche à
  maximiser les bénéfices de lacceptation du
  risque (réduction du temps et du coût) tout en
  minimisant le risque lui-même
• Faire connaître le raisonnement justifiant les
  décisions prises pour réduire le risque afin que
  les intervenants concernés lacceptent

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Processus de gestion du risque dun coup dil
Définition du niveau de probabilité
Définition du niveau de sévérité
Le niveau de risque est-il acceptable?
Le risque peut-il être éliminé?
Le risque peut-il être atténué?
Prendre des mesures et continuer lopération
Le risque résiduel peut-il être accepté
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Exercices de préparation pour la gestion du risque

• Risques

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Exercice de préparation N 05/01

• Scenario
• Déversement de carburant sur laire de
  stationnement résultant en une flaque denviron
  25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large,
  provenant dun A310 prêt au repoussage pour le
  roulage en prévision du départ
• Rapport du responsable de la plateforme
• Après le repoussage de lA310 la flaque de
  carburant a été nettoyée et la plateforme
  décontaminée

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Exercice de préparation N 05/01 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Faible
Déversement de carburant
1. Feu

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Dangereuse

• 5. Etablir lindex résultant

3B
1. Feu
2. Contamination

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
3. Glissement de véhicule
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Exercice de préparation N 05/02

• Scenario
• On a observé que le personnel de chargement des
  bagages laisse trainer des objets sur laire de
  mouvement de laérodrome, causes de (FOD)
• Rapport du responsable de la plateforme
• Il convient noter que la manipulation des bagages
  par le personnel des lignes aériennes nest pas
  conforme aux normes de sécurité contenues dans le
  manuel dexploitation de l'aérodrome. Il sagit
  là dun danger qui risque de se traduire par des
  incidents ou des accidents sur laire de
  mouvement

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Exercice de préparation N 05/02 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Faible
Corps étranger
1. Ingestion moteur

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Dangereuse

• 5. Etablir lindex résultant

3B
1. Ingestion moteur
2. Dommage propriété

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
3. Dommage aux pneus
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Exercice de préparation N 05/03

• Scenario
• Un avion stationné présente des dommages à la
  racine de laile gauche. Ces dégâts ont été
  provoqués par une passerelle d'entretien qui a
  heurté l'avion lors dun coup de vent,
  apparemment parce que la passerelle nétait pas
  correctement arrimée
• Rapport du responsable de la plateforme
• Par vents forts, il est essentiel que tout
  équipement autour des avions soit correctement
  arrimé et sécurisé, afin dempêcher quil
  nendommage les avions

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Exercice de préparation N 05/03 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Occasionnelle
Equipement non sécurisé
1. Dommage aéronef

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Mineure

• 5. Etablir lindex résultant

4D
1. Dommage aéronef
2. Blessures aux personnes

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
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Exercice de préparation N 05/04

• Scenario
• L'aire de stationnement des véhicules et de
  l'équipement de piste derrière les jetées
  dembarquement contient une grande quantité
  dobjets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques,
  oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie
  aérienne
• Rapport du responsable de la plateforme
• La présence de nourriture en décomposition et
  autres objets dangereux a été signalée à la
  compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de
  FO(D), il y a un danger bactériologique pour les
  personnes qui travaillent dans ce secteur,
  associé à un facteur dattraction danimaux vers
  laire de mouvement

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Exercice de préparation N 05/04 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Occasionnelle
Corps étranger
1. Attraction danimaux

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Majeure

• 5. Etablir lindex résultant

4C
1. Attraction danimaux
2. Accident véhicule

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
3. Bactériologique
40
Exercice de préparation N 05/05

• Scenario
• Il y a eu, dans laire de manutention des
  bagages, perte dune roue provenant apparemment
  d'un chariot à bagages. Le conducteur ne sest
  rendu compte de rien. La roue a traversé à grande
  vitesse laire de manutention, avant de
  finalement percuter la barrière daccès à laire
  dentreposage du carburant
• Rapport du responsable de la plateforme
• Ceci aurait pu provoquer des blessures au
  personnel de laire de manutention, en plus de
  dommages matériels aux équipements et aux
  installations aéroportuaires. Dans le passé, nous
  avons insisté sur la vérification périodique de
  tous les équipements et véhicules qui opèrent sur
  laire de stationnement de l'aérodrome

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Exercice de préparation N 05/05 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Faible
1. Blessures aux personnes
Roue perdue, non sécurisée

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Majeure

• 5. Etablir lindex résultant

3C
1. Blessures aux personnes

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
2. Dommage à la propriété
42
Exercice de préparation N 05/06

• Scenario
• On a observé, à trois reprises, lors de vols de
  différentes compagnies, l'absence de personnel de
  ligne aérienne chargé de surveiller laccès aux
  passerelles. La présence de personnel de ligne
  aérienne est requise pour guider les passagers
  qui embarquent ou débarquent
• Rapport du responsable de la plateforme
• Labsence de personnel de ligne aérienne expose
  les passagers à un risque, car laccès des
  passagers à laire de stationnement pour
  embarquer dans lavion devrait seffectuer sous
  la surveillance du personnel de la ligne aérienne

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Exercice de préparation N 05/06 Résultat
3. Evaluer la probabilité du risque
Faible
Passagers non accompagnés sur laire de
mouvement
1. Blessures aux personnes

• 4. Evaluer la sévérité du risque

Majeure

• 5. Etablir lindex résultant

3C
1. Blessures aux personnes

• 6. Etablir lacceptabilité du risque

Acceptable sur la base dune atténuation du
risque. Peut requérir une décision de la direction
2. Dommages à léquipement
3. Interruption des opérations
44
Questions et réponses

• Risques

45
Questions et réponses

• Q Définir la gestion du risque
• R
• Lidentification, lanalyse et lélimination,
  et/ou la réduction à un niveau acceptable des
  risques qui menacent les capacités dune
  organisation

Diapositive N 6
46
Questions et réponses

• Q Quelles sont les cinq catégories
  caractérisant la probabilité du risque ?
• R

Diapositive N 13
47
Questions et réponses

• Q Quelles sont les cinq catégories
  caractérisant la sévérité du risque ?
• R

Diapositive N 18
48
Questions et réponses

• Q Décrire les trois stratégies de base de
  latténuation du risque
• R
• Eviter lexposition Les activités ou opérations
  à risque sont annulées parce que le risque excède
  les avantages de poursuivre les activités ou les
  opérations
• Réduction La fréquence des activités ou des
  opérations est réduite ou des mesures sont prises
  pour réduire lampleur des conséquences des
  risques envisagés
• Ségrégation de lexposition Des mesures sont
  prises pour isoler lopération des conséquences
  du danger ou pour instaurer une redondance afin
  de se protéger du danger

Diapositives N 22, 23 et 24
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Dangers et risques Fermer la boucle

• Danger Une condition ou objet qui a le
  potentiel de causer des blessures, des dommages à
  léquipement ou aux structures, une perte de
  matériel, ou une réduction de la capacité à
  exécuter les fonctions assignées
• Conséquence Résultat potentiel dun danger
• Risque Lévaluation des conséquences probables
  d'un danger exprimée en termes de probabilité et
  de sévérité prenant comme référence la situation
  la plus défavorable envisageable
• Un vent de travers de 15 nuds sur la piste
  constitue un danger.
• La possibilité que le pilote ne soit pas capable
  de contrôler laéronef durant le décollage ou
  latterrissage est une des conséquences
• Lévaluation des conséquences de la perte de
  contrôle possible par le pilote exprimée en
  termes de probabilité et de sévérité est le risque

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Aspects importants à retenir

• Lindex/acceptabilité du risque
• Le tableau des critères dévaluation du risque
• Atténuation du risque éviter, réduire, isoler

51
Exercice 05/01 Accident dun Boeing B-747 à
laéroport international de Taipei (Voir Document
N 4)

• Risques

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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei

• Activité de groupe
• Un rapporteur sera nommé pour coordonner la
  discussion
• Un résumé de la discussion sera écrit sur un
  tableau à feuilles (flip charts), et un membre du
  groupe exposera leurs conclusions en session
  plénière

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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei

• Scénario
• Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour
  et Los Angeles via Taipei, sest écrasé au
  décollage de laéroport international CKS de
  Taipei, à 2318 heure locale
• Lavion avait été autorisé à décoller de la piste
  05L.
• La piste 05R était fermée pour des travaux de
  construction
• La tentative de décollage a eu lieu de la piste
  05R

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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei

• Scénario
• Au décollage lavion heurta des barrières en
  béton, des excavateurs et autre matériel sur la
  piste 05R
• Lavion retomba sur la piste, se désintégra et
  prit feu, tout en glissant le long de la piste et
  percutant dautres pièces déquipement servant
  aux travaux en cours sur la piste 05R

55
Boeing B-747 à laéroport international de Taipei

• Scénario
• Lenquête sur laccident a confirmé que
  léquipage a essayé de décoller par erreur de la
  piste 05R (9029x150pi), au lieu de la piste 05L
  (12008x200pi)
• Les NOTAMs en vigueur au moment de laccident,
  indiquaient que la piste 05R était fermée pour
  réparations, et que des engins et équipement de
  construction étaient stationnés sur la piste

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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei
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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei
58
Boeing B-747 à laéroport international de Taipei
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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei
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Boeing B-747 à laéroport international de Taipei

• Votre tâche
• Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à
  laéroport international de Taipei
• Établir le type dopération ou dactivité
• Énoncer le ou les dangers génériques
• Énoncer les composants spécifiques des dangers
• Établir les conséquences liées aux dangers et
  évaluer le ou les risques
• Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le
  ou les risques et lindex de risque résultant
• Proposer des mesures ou actions supplémentaires
  pour réduire le ou les risques et lindex de
  risque résultant
• Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)

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Tableau 05/01 Identification des dangers et
gestion du risque
62
Module N 5 Risques