Infarto Agudo al Miocardio con Elevaci

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Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del
Segmento ST

• Pablo A. Cubillos

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Infarto Agudo al Miocardio Mecanismos

• 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art.
  Coronaria ( Accidente de placa)
• 2- Disección y Hemorragia en zona de placa
  ateromatosa
• 3- Espasmo Coronario prolongado
• 4- Embolía Coronaria

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Diagnóstico de IAM

• 1- Clínica Angor ( de 30 min, c/ síntomas
  adrenérgicos) (15 asintomáticos)
• 2-ECG SDST 2 derivaciones de igual cara
• SDST Injuria Q patologica necrosis
• T (-) Isquemia.
• 3- Enzimas cardíacas elevadas.
• Con 2 de 3 hago diagnóstico.

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Enzimas Cardíacas

• Valores normales CK total 30- 125
• CK- MB 1- 16 U .
• Se estandariza que el CK-MB es seguro si es
  menos de 10 .
• Tomarlas seriadas Ingreso, 8 horas, 16 horas.
• Troponina Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.

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Diagnósticos Diferenciales

• MUY AMPLIO
• Angina Inestable
• Disección Aórtica
• TEP masivo
• Espasmo Esofágico
• Sd de Tietze
• Herpes Zóster
• Trastorno de Somatización
• Neumotórax
• Perforación de Víscera hueca (ulcera)
• Colecistitis
• Pancreatitis

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Enfrentamiento Inicial Evidencia Clase I

• 1- Administrar O2 , via venosa, ECG con
  monitorización en todos los pacientes con
  sospecha de dolor torácico isquémico
• 2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro
  de los 10 min iniciales de la llegada del
  paciente al SU.
• SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN
• 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o derivaciones de
  cara), tiempo de inicio del dolor de 12
  horas, edad lt 75 años
• 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb.
  Derecha) con cuadro sugerente, porque enmascara
  el SDST.

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Manejo IAM

• 1- Aspirina 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis
  mantención 75-160 mg /día
• 2- Nitroglicerina ev 10 u /min
• SF 500 cc 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si
  es necesario, combinar con morfina u opiáceos)
• 3- Beta Bloqueadores Atenolol ev 5 mg con
  intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar
  frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50
  a 100 mg/ d
• 4- Oxigenoterapia 2 a 4 L /min por bigotera,
  (por la hipoxemia relativa). No más porque
  aumenta la P/A y la RVS.

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Manejo IAM

• 5- Anticoagulación Heparina 60 U /kg en bolo más
  12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control
  medido en 6 horas 50 70 seg.
• 6- Inhibidores de ECA Se ha comprobado que
  reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son
  aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con
  Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg
  v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento
  a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10
  20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día..
  No ocupar iECA ev.

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Manejo IAM

• 7- Terapia de reperfusión
• Alternativas
• A) Fibrinolíticos
• Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa,
  Alteplasa, Reteplasa
• B) Angioplastía Coronaria
• C) Cirugía Cardiovascular

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Manejo IAM

• Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar
  en 30 a 45 minutos.
• Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa
• Desaparición del dolor
• Regresión SDST
• Elevación enzimática precoz

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Contraindicaciones Fibrinolíticos Absolutas

• Hemorragia Activa
• Defectos de la Hemostasia
• Traumatismo grave y reciente
• Intervención Quirúrgica de 10 dias
• Intervención Neuroquirúrgica de 2 meses
• Hemorragia Digestiva o Genitourinaria de 10
  días
• RCP de 10 min
• AIT de 12 meses
• Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC

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Contraindicaciones Fibrinolíticos Absolutas

• Pericarditis Aguda
• Sospecha de Disección Aórtica
• Enfermedad Ulcerosa péptica activa
• EII activa
• Enfermedad pulmonar cavitada activa
• Embarazo

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Angioplastía Coronaria con stent Indicaciones

• (disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco
  si falla)
• Tratamiento Inicial de IAM extenso
• IAM con Shock Cardiogénico
• Fracasos de Tratamientos Trombolíticos
• Angina Precoz post IAM

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Cirugía Cardíaca

• By pass de Art. Mamaria o de safena
• Ante falla de Angioplastía
• Si paciente tiene Coronariografía previa que
  revele lesión crítica de 3 vasos
• Angina post IAM ( alternativa)

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Terapia Post IAM

• 1- Paciente con Isquemia Residual asintomática
  post IAM, documentada por exámenes de perfusión o
  test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar
  revascularización.
• La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 de
  re-estenosis.
• Prevención secundaria Estatinas . LDL
  colesterol bajo 125 mg/dl y lo ideal llegar a
  90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.

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Caso Clínico

• Hombre de 55 años , con antecedente de
  hipercolesterolemia familiar, fumador de 5
  cigarillos / dia desde los 25 años, e
  Hipertensión Arterial sin tratamiento
  diagnosticada hace 20 años.
• Hoy, después de una discusión en el trabajo,
  presenta dolor epigástrico , por lo que ingiere
  antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los
  minutos, siente dolor opresivo retroesternal ,
  intensidad 8 /10, que no cede con el reposo,
  acompañado de abundante sudoración. Por
  persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta
  en el Servicio de Urgencia.

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Al examen físico

• Peso 67 kg. P/A 140/ 90 Tº 36.5,
• Fc 96
• Conciente, lucido, orientado T-E
• Angustiado , pálido y sudoroso.
• Examen Cardíaco Normal.

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Examenes

• Rx Torax Cardiomegalia moderada. Hilios sin
  congestión.
• ELP Normales
• BUN 36, Crea 1,5.
• Glicemia 101
• Colesterol 345. Triglicéridos 310
• Hemograma Normal.
• CK total 580
• CK- MB 30
• ECG Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3,
  V4 V5.
• T (-) en D2, D3, AVF.

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Hospitalización Indicaciones

• 1- Reposo
• Absoluto
• 2- Regimen
• Cero

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Hospitalización Indicaciones

• 1-Oxigenoterapia
• O2 por bigotera 2L
• 2-Antiagregantes plaquetarios
• Ecotrim 325 mg vo 1 comp
• 3- Anticoagulación
• SF 500 cc 25000 U Heparina 16 ml /hora 1 Bolo
  Heparina 4000 U

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Hospitalización Indicaciones

• 4- Nitritos
• SF 250 cc 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora
• 5.- Beta- bloqueo
• Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar
  frecuencia de 70, pasando a Atenolol vo 100 mg/
  d
• ( si no hay Solo Atenolol Oral, Propranolol 10
  mg v.o c/ 8 hrs)

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Hospitalización Indicaciones

• 6- IECA
• Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50
  mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs
  (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a
  Enalapril 10 20 mg c/ 12 hrs (según presiones)
• 7- Trombolisis
• Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30
  min.

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