Diarrh

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Diarrhée chronique
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Définition

• Diarrhée évolue depuis plus de 15 jours
• Consistance des selles, nombre, volume
• Il peut s'agir d'une augmentation du nombre des
  selles (1 à 3 par jour dans l'allaitement
  artificiel, 4 à 6 par jour dans l'allaitement
  maternel)
• d'une augmentation du volume ou mieux du poids
  des selles recueillies sur 3 jours (normalement
  inférieure à 2 du poids chez le nourrisson)
• d'une anomalie de l'aspect des selles (hydriques,
  liquides ou graisseuses ou glairo-sanglantes).

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(No Transcript)
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• On élimine la "fausse diarrhée" des constipations
  chroniques selles dures avec parfois fécalomes
  alternant avec selles liquides parfois associées
  à une perte de continence (encoprésie
  sous-jacente).

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• On doit rechercher une diarrhée chronique et
  préciser son étiologie dans diverses
  circonstances
• 1. Diarrhée aiguë se prolongeant ou rechutant
  notamment à la réintroduction d'une alimentation
  normale. 2. Anomalie de la croissance pondérale
  et/ou staturale avec anomalies des courbes de
  croissance. 3. Signes isolés de carence
  nutritionnelle (anémie, troubles de la maturation
  osseuse, etc...) 4. Signes digestifs associés à
  la diarrhée mais parfois motifs principaux de
  consultation douleurs abdominales,
  ballonnement, vomissements, etc...

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Démarche

• Démarche diagnostique causes variées
• Démarche pronostique retentissement
  nutritionnel sévère

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retentissement

• Etablissement des courbes de poids, taille, PC
• Evaluation du développement pubertaire chez le
  grand enfant et l'adolescent.
• Développement psychomoteur et comportement
  (apathie, perte de l'activité ludique).

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• Evaluation de la masse maigre (musculaire)
• Recherche d'amyotrophie
• Evaluation de la masse grasse
• Recherche de signes carentiels chroniques
• anomalies phanériennes.
• Infections à répétition.
• Anémie (pâleur - tachycardie -
  souffle anorganique).
• Signes de rachitisme

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Diagnostic étiologique

• Les éléments essentiels d'orientation étiologique
  - L'Age - L'enquête diététique
• - L'aspect des selles
• - Les signes associés digestifs,
  extradigestifs.
• En l'absence de retentissement de la diarrhée
  chronique, ou de signes cliniques évoquant à
  l'évidence une autre étiologie, on évoque
  (situation la plus fréquente) le colon
  irritable.

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Causes

• Diarrhée par maldigestion
• Diarrhée par malabsorbtion
• Diarrhée de fermentation
• Diarrhée dorigine colique
• Diarrhée chronique à début néonatal

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Diarrhée par maldigestion

• Selles pâteuses, molles, grasses, pâles (mastic),
  très fétides
• Secondaire à la chirurgie grêle court
• Insuffisance pancréatique externe
  mucoviscidose, Schwachman

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Diarrhées par malabsorption

• Selles molles, liquides(bouse de vache)
• Retentissement sur la courbe staturale
• Rechercher la date de la cassure
• 2 principales étiologies
• - allergie aux PLV
• - intolérance au gluten maladie coeliaque

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Diarrhée dorigine colique

• Selles glaireuses, sang
• Colite inflammatoie, Crohn, RCH

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Allergie aux Protéines du lait de vache
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Intolérance aux PLV

• C'est l'intolérance alimentaire la plus fréquente
  de l'enfant, estimée à 5 de la population
• 10 dans les 2 heures suivant lingestion du 1er
  biberon
• 30 dans les 1eres 24h
• 70 avant lâge de 3 mois
• Rechercher atopie familiale

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physiopathologie

• Toutes les protéines du lait de vache sont
  "allergisantes" même si la b lactoglobuline
  (absente du lait humain) est considérée comme la
  plus antigénique

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Mécanismes de la sensibilisation aux protéines
alimentaires
Réactions immunologiques Hypersensibilité immédiate Complexes immuns Hypersensibilité retardée
Classification de Gell et Coombs Type I Type III Type IV
Médiateur principal IgE ou IgG Complexes immuns Lymphocytes T
Début des troubles Qq mn à qq heures 4-12 heures 1 à 3 jours
Durée des troubles Qq mn à qq heures Qq h à qq jours Qq jours
Prédomine dans Anaphylaxie Urticaire, dermatite atopique asthme, rhinite, vomissements, diarrhée aigûe Hémorragie digestive, vascularite, entéropathie exsudative, hémosidérose Malabsorption, diarrhée chronique
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Tableau aigu

• Dans les heures suivant la prise du biberon
• Vomissement
• selles liquides, choc, pâleur cyanose
  péribuccale, hypotonie troubles conscience
• Disparition symptômes en qques heures, un autre
  biberon déclenche les mêmes troubles

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Tableau chronique

• Diarrhée avec malabsorption, cassure pondérale,
  anorexie, météorisme abdominal, dénutrition,
  quelques semaines après lintroduction
• Constipation, iléus
• Entéropathie exsudative avec hypoalbuminémie,
  oedèmes
• Anémie
• Gastrite allergique avec éosinophilie
  périphérique
• Colite inflammatoire rectorragies (sein,
  sensibilisation par les PLV ingérées par la mère)
• Coliques du nourrisson
• Vomissements à répétition
• eczéma

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Dans le type I (hypersensibilité immédiate)

• allergie cutanée (urticaire, érythème péribuccal)
  
• allergie respiratoire (toux spasmodique, dyspnée)
  
• allergie digestive (vomissements)
• choc anaphylactique

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Dans le type III

• colite hémorragique
• gastroduodénite hémorragique.

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Dans le type IV

• Tableau de diarrhée chronique
• avec retentissement pondéral rapide dû à une
  atrophie villositaire plus ou moins sévère
  apparue dans les semaines suivant l'introduction
  des PLV.
• C'est ce mécanisme qui est évoqué dans les IPLV
  secondaires aux gastroentérites infectieuses (y
  compris virales) d'évolution défavorable.

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Diagnostic

• IgE RAST PLV
• Prick test
• Lymphocytes TTL PLV
• Patch test
• En pratique clinique, c'est souvent la régression
  des symptômes sous régime qui établit le
  diagnostic, même ci cela n'est pas d'une grande
  fiabilité scientifique

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Traitement

• Régime sans protéines du lait de vache (peptiJ,
  Neocate), diversification alimentaire 6 mois
• Réintroduction se fait en hopital de jour, 1 an,
  si échec attendre 6 mois pour recommencer

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Préventif

• Encouragement de l'allaitement maternel.
• Proscrire le supplément lacté (dose
  sensibilisante) en maternité dans l'attente de la
  montée laiteuse.
• Lait HA leur efficacité pour prévenir l'IPLV
  est possible mais sans doute pas pour prévenir
  d'autres manifestations allergiques (eczema,
  asthme, etc).

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• Maladie coeliaque intolérance au gluten

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Maladie coeliaque

• Après introduction du gluten (6 mois)
• Gluten SABO
• Signes 6-8 mois et 2 ans, jusquà lâge adulte
• MC conséquence dune hypersensibilité digestive
  au gluten liée à une anomalie de limmunité
  cellulaire survenant chez des sujets
  génétiquement prédisposés

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• Les composants toxiques dans la maladie cœliaque
  sont certaines prolamines présentes en
  importantes quantités dans 
• le blé ( a-gliadines). 
• lorge (hordénines).
• le seigle (sécalines). 
• lavoine
• Cette intolérance est dorigine dysimmunitaire,
  sans que lon puisse parler de véritable allergie
  alimentaire il ne sagit daucune des réactions
  dhypersensibilité

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• Il existe une nette prédisposition familiale à la
  maladie cœliaque dont la prévalence est de
  lordre de 10 chez les parents de premier degré
  dun patient atteint
• prédominance des groupes HLA A1, B8, DR3, DR7.
• Dautres facteurs encore pourraient intervenir,
  comme une introduction trop précoce du gluten
  dans le régime alimentaire.
•  

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• Certains sujets ont un plus haut risque de
  développer une maladie cœliaque
• sujets atteints de diabète insulino-dépendant (5
  à 10 ),
• de trisomie 21 (10 à 20 ),
• sujets apparentés au premier degré à des patients
  atteints de maladie cœliaque (10 ),
• sujets porteurs d'une cirrhose biliaire primitive
  (6 ) ou d'une dermatite herpétiforme (75 )

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• La prévalence de la maladie cœliaque est très
  variable dun pays à lautr
• .Elle est de 1/100 et 1/300 en Europe et aux
  États-Unis,
• .Elle survient essentiellement chez les sujets de
  race blanche et exceptionnellement chez les noirs
  africains, les chinois et les japonais. Elle est
  2 à 3 fois plus fréquente chez la femme..

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• La maladie cœliaque a deux pics de fréquence avec
  
• une révélation soit dans l'enfance, le plus
  souvent entre six mois et deux ans après
  l'introduction du gluten alimentaire,
• ou à l'âge adulte le plus souvent entre 20 et 40
  ans.

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clinique

• Diarrhée chronique
• Anorexie
• Pâleur, tristesse, apathie
• Retard psychomoteur
• Cassure pondérale puis staturale
• Fesse triste, abdomen ballonné
• Rare constipation
• Anémie rebelle au ttt

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clinique

• Dans le suivi dautres maladies auto-immunes,
  diabète, thyroide
• Dermatite herpétiforme

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Dermatite herpétiforme

• dermatite à dépôts dImmunoglobulines A (IgA)
• beaucoup plus rare que la maladie cœliaques
• plus fréquemment des hommes entre 20 et 30 ans)
• mais toujours associée aux mêmes lésions
  digestives, quoiquen général beaucoup moins
  sévères.
• maladie cœliaque cutanée
• Elle reste néanmoins déclenchée par un contact
  digestif avec le gluten et garde les mêmes
  complications évolutives que la maladie cœliaque,
  et en particulier lymphomateuses digestives

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• éruption vésiculeuse prurigineuse, souvent
  précédée huit à douze heures avant de sensations
  de brûlures.
• Léruption prédomine au niveau de la face
  dextension des membres, le dos, la face et le
  cuir chevelu.
• Les éléments sont en nombre très variable
  (quelques-uns à plusieurs centaines), et ont en
  général une distribution symétrique ils
  cicatrisent en une dizaine de jours

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Dermatite herpétiforme
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• Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur
  trois critères
• sérologique,
• histologique
• et efficacité de l'exclusion du gluten.

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Diagnostic

• Recherche des anticorps de la maladie caeliaque
• IgG et IgA anti-gliadine
• anti-endomysium
• antitransglutaminase
• IgG,A,M
• Biopsie duodénale atrophie villositaire

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Marqueurs sérologiques

• pour le diagnostic et le suivi du régime sans
  gluten.
• En terme de diagnostic, ils pourront être
  utilisés en cas de suspicion de maladie cœliaque
  devant un tableau atypique.
• Leur positivité fera alors réaliser une biopsie
  intestinale.  

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Sensibilité et spécificité des marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque Sensibilité et spécificité des marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque Sensibilité et spécificité des marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque Sensibilité et spécificité des marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque Sensibilité et spécificité des marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque
IgA endomysium Ac transglutaminase IgA gliadine IgG gliadine
Sensibilité gt90 gt90 90 75
Spécificité gt95 99 85 90
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• Ces anticorps peuvent être également utilisés
  pour le suivi du régime sans gluten leur
  disparition s'observe après 6 à 12 mois d'un
  régime sans gluten bien suivi.
• La persistance de la positivité de ces anticorps
  fera alors suspecter un mauvais suivi du régime
  sans gluten.
• En cas de déficit sélectif en Immunoglobulines A
  (IgA) (2 à 3 des cas), les anticorps de type
  IgA ne sont pas détectables

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Biopsies duodénale

• La mise en évidence d'une atrophie villositaire
  associée à une augmentation des lymphocytes
  intra-épithéliaux et d'une hyperplasie des
  cryptes sur les biopsies duodénales obtenues lors
  d'une endoscopie œso-gastroduodénale est
  évocatrice du diagnostic

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FOGD

• Duodénum daspect normal
• 
  Atrophie villositaire
  

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(No Transcript)
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• Régression de l'atrophie villositaire après
  régime sans gluten L'atrophie villositaire
  régresse après 12 à 24 mois de régime sans gluten
  
• l'amélioration clinique est beaucoup plus
  rapide, de quelques jours à quelques semaines.
• Cette régression histologique des anomalies est
  le seul critère obligatoire pour le diagnostic de
  maladie cœliaque.

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Traitement

• Le régime sans gluten doit être préconisé à vie
  car il prévient en partie le risque de
  complications lymphomateuses et osseuses .
• Schématiquement, le régime sans gluten  exclu le
  blé, l'orge et le seigle et lavoine
• et leur substitue  le maïs et le riz, P de T,
  sarrazin, Blé noir, quinoa.
• Ce régime est contraignant, difficile à suivre en
  collectivité ou au restaurant.
• Le suivi et l'explication du régime par une
  diététicienne expérimentée sont nécessaires

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• Une supplémentation vitaminique en fer, en
  folates, en calcium et en vitamine D est souvent
  nécessaire à la phase initiale du traitement.

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Efficacité du régime

• amélioration clinique et biologique après un à
  trois mois de régime et régression des anomalies
  histologiques et négativation des anticorps
  spécifiques après 12 mois de régime.
• Un contrôle de la reminéralisation osseuse par
  ostéodensitométrie après plus d'un an de régime
  sans gluten est souhaitable s'il existait une
  ostéopénie sévère lors du diagnostic.
•  

50
Suivi

• .Liste des examens à demander après confirmation
  du diagnostic
• NFS, dosage du fer sérique, des folates, de la
  vitamine B12, du TP
• Mesure du bilan hépatique (recherche d'une
  hépatopathie associée)
• Glycémie
• T4l, TSHus
• Calcémie et magnésémie
• Dosage pondéral des immunoglobulines (pour
  rechercher un déficit en IgA présent dans 2 à 3
  des cas)
• Ostéodensitométrie osseuse par absorptiométrie
  biphotonique (recherche d'une ostéopénie)

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• Étude concernant les patients cœliaques adultes
  suivis à l'Hôpital Européen Georges Pompidou,
  théoriquement au régime "sans gluten" (données
  personnelles)
• 49 suivent strictement leur régime.
• 51 font des erreurs de régime soit involontaires
  dans 1 cas sur 2 (mauvaise appréciation d'un
  étiquetage du commerce, léger doute sur un plat
  servi au restaurant), soit volontaires
  (consomment délibérément et régulièrement un plat
  riche en gluten (pâtes, pizza, couscous,
  pâtisseries etc)

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Principales difficultés rencontrées dans le suivi
du régime sans gluten

• Lecture des étiquetages des produits du
  commerce.Le livret édité régulièrement par
  l'AFDIAG (Association Française Des Intolérants
  Au Gluten) est une aide précieuse. Il faut
  encourager le patient à s'inscrire à cette
  association.
• Les produits de substitution proposés par les
  fabricants sont onéreux. La Sécurité Sociale
  assure une prise en charge partielle des produits
  sans gluten, sur présentation des vignettes des
  produits achetés et dune ordonnance du médecin
  traitant.Une grande majorité des patients suivis
  achètent au-moins 1 à 2 produits de substitution,
  certains davantage selon leurs possibilités.
• Sortir, manger au restaurant