Orthostatische hypotensie

1
Orthostatische hypotensie
2
Mw S. 28 jaar

• Sinds 1992 regelmatig flauwvallen.
• Aanvalsbeschrijving warm gevoel, geluiden vallen
  weg, licht in het hoofd, raakt weg 1-3 minuten.
  Bleek en af en toe trekken een van de benen.
• Bij minder ernstige aanval geen
  bewustzijnsverlies maar gevoel door de benen te
  zakken.

3
Anamnese vervolg

• Daarna direct helder.
• Invloeden altijd bij douchen, vaak bij
  autorijden, warmte, bij opstaan.
• Frequentie van enkele malen per week tot
  meerdere malen per dag.
• Gevoelsstoornissen -. Mictie ongestoord.

4
Voorgeschiedenis

• Onderzoek ivm wegrakingen
• Ct-hersenen geen afwijkingen, meerdere EEGs
  geen afwijkingen.
• Cardiaal ivm extreme bradycardie tijdens
  wegrakingen implantatie pacemaker. Geen effect
  op de klachten.
• Schouderklachten, kijkoperatie knie.

5
Neurologisch onderzoek

• Minimale houdingstremor bij uitstrekken armen.
• Verder geen afwijkingen.

6
Aanvullend onderzoek

• TILT test RR daling tot 60/30 met voor pte
  herkenbare klachten.
• Adrenaline liggend 0,12 (n0,08-0,2) Staand 0,08
  (n0,07-0,27)
• Noradrenaline liggend 1,29 (n0,94-2,41)
• Staand 1,31 (n1,82-5,14)

7
Gegevens internist

• TILT testen geen adrenaline respons.
• In urine nauwelijks meetbare afbraakproducten
  catecholamines.
• Beeld passend bij niet functionerende centrale
  aansturing van het bijniermerg of
  bijniermerginsufficientie.
• Gaarne uw analyse mogelijke centrale dysautonome
  respons.

8
Beleid

• Eh, Tsja
• maar eens de boeken in..

9
Oorzaken Orthostatische hypotensie (OH)

• Patient/ omgevingsfactoren
• Cardiovasculair
• Verminderd circulerend volume
• Medicamenteus
• Interne aandoeningen
• Psychiatrische aandoeningen
• Neurologische aandoeningen

10
Oorzaken OH 1

• Patient / omgevingsgebonden factoren
• Langdurige bedrust
• Leeftijd
• Fysieke inspanning leidend tot uitputting

11
Oorzaken OH2

• Cardiovasculair
• Paroxysmale aritmieen
• (kan houdingsafhankelijk zijn)
• Hartfalen
• Verminderde cardiale output
• ( klepafwijkingen, hypertrofische
  cardiomyopathie, thrombus, myxoom)

12
Oorzaken OH 3

• Verminderd circulerend volume
• Bloedverlies (gt500cc)
• Hyponatriemie
• M. Addison
• Veneuze pooling (ernstige spataderen, congenitale
  afwezigheid veneuze kleppen)
• Obstructie veneuze terugvoer (zwangerschap)
• Vasodilatatie (hitte, drugs, alcohol)

13
Oorzaken OH 4

• Medicamenteus o.a.
• Bromocriptine, levodopa, sedativa,
  antidepressiva, antihypertensiva, diuretica,
  vasodilatoren.
• Insuline ( met name bij ptn met autonome
  neuropathie geeft dit non-hypoglycemische OH)

14
Oorzaken OH 5

• Interne aandoeningen
• M. Addison, hypopituarisme, myxoedeem,
  thyreotoxicose, pheochromocytoom,
  carcinoidtumoren, hypokaliemie, hyponatriemie.
• Psychiatrie
• Anorexia nervosa

15
Neurologische oorzaken OHstoornissen autonome
zenuwstelsel

• Myelumlesie (trauma, MS, e.d.)
• Hersenstamlesie (Wallenberg, syrinx, chiari
  malformatie, tumoren fossa post.)
• Secundair aan degeneratieve aandoeningen ( MSA,
  PSP, M. Parkinson, Shy-Drager, OPCA, M.
  Huntington)
• Autonome polyneuropathie
• Primaire autonome degeneratie
• Holmes-Adie, dopamine B-hydroxylase deficientie.

16
Primaire autonome degeneratie

• Dysautonomie zonder andere onderliggende
  neurologische pathologie.
• Gevolg van celverlies in de intermediolaterale
  celkolom (pre ganglionair) van het thoracale
  myelum (post-mortem onderzoek).
• Mogelijk ook postganglionair neuronen verlies.
  (pharmacologische studies).

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Symptomen dysautonomie

• Orthostatische hypotensie
• Licht in het hoofd, wazig zien
• Misselijkheid, kortademigheid, zware of zwakke
  benen, vallen, struikelen, episodische
  verwardheid, algehele zwakte.
• Uitlokkend Ochtend, inspanning, maaltijden,
  warmte.

20
Aanvullend onderzoek

• Uitsluiten andere oorzaken met laboratoriumonderzo
  ek.
• Noradrenalinespiegels liggend en staand.
• Cardiale screening.
• Testen voor syffilis
• EMG / TDO
• Beeldvorming (hersenen, thoracale myelum,
  bijnieren).

21
Catecholamine spiegels bij centrale dysautonomie
Liggend Staand
Primair Laag Geen/weinig stijging
Secundair Normaal Geen /weinig stijging
22
Behandeling

• Voorzichtig opstaan
• Kleine maaltijden
• Geen activiteit na de maaltijd
• Steunpanty (rondbrei klasse 2)
• Bedhoofd hoog
• Ruime zout en water inname
• Vermijd alcohol

• Zelden pacamaker
• Medicatie fludrocortison indomethacine
  sympaticomimetica
• Cave peroperatieve toestand.

23
Vervolg casus

• Gezien pacemaker MRI myelum niet mogelijk.
• Steunpanty minder vaak slap gevoel in de benen,
  wel nog wegrakingen.
• Medicamenteuze opties werden alle door pte niet
  verdragen.

24
Literatuur

• -          R.M. Berne, M.N. Levy Physiology,
  third edition, 1993 Mosby-Year Book. Inc. ISBN
  0801664659
• -          M. J.Aminoff Neurology and general
  medicine, third edition. 2001 Churchill
  Livingstone. ISBN 0443065713