BPCO

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BPCO
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Définition

• Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
• Terme générique regroupant la plupart des
  atteintes obstructives arrivées au stade
  chronique non complètement réversible (3ème cause
  de décès par maladie en France)
• BPCO tabagique évoluant vers 
• ? la dyspnée
• ? la bronchite chronique (toux et secrétions)
• ? lemphysème
• ? complication post op x 23 (15 à 20) et 6 de
  mortalité

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Evaluation du patient

• Obésité avec risque dapnée du sommeil
• Dénutrition avec 
• ? diminution de la masse musculaire
• ? troubles électrolytiques associés (Mg, P,
  k)
• ? sensibilité aux surinfections
• Tabac (nombre de paquets année)
• Exposition aux polluants
• Infection bronchique dans lenfance
• Hyperréactivité bronchique (encombrement,
  bronchorrhée)
• Association dun syndrome mixte (obstructifrestri
  ctif  BPCO obèse)
• Inhalation péri opératoire favorisée

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Effets de la chirurgie

• Chirurgie abdominale haute et thoracique
• ? anomalies du rapport VA/Q
• ? hypoxémie
• ? atélectasies
• ? dysfonctionnement diaphragmatique
• ? délabrements pariétaux
• ? douleur
• ? pneumopathies
• Chirurgie abdominale basse
• ? CV amputée de 40
• ? idem pour la CRF
• Chirurgie ceolioscopique
• ? amputation moindre
• Chirurgie périphérique
• ? répercussion brève

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evaluation

• Examen clinique avec recherche de
• ? balancement thoraco abdominal
• ? mise en jeu des muscles accessoires
• ? cyanose
• ? insuffisance ventriculaire droite
• Auscultation
• ? signes de bronchite (ronchus)
• ? signe de broncho constriction (sibilants)
• Evaluation de la gazométrie artérielle
• ? recherche dacidose respiratoire
• ? les valeurs de PaO2, PaCo2 et de PH font
  référence avant la chirurgie
• Evaluation des EFR
• Radiologie pulmonaire (FP)  HTPA
• ECG, écographie cardiaque  signes dIVD, de cœur
  pulmonaire chronique

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Physiopathologie

• ? hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques
• ? hypertrophie des muscles lisses bronchiques
• ? inflammation des muqueuses
• ? hypersécrétion (bronchique chronique)
• ? hyperréactivité bronchique
• ? atteinte de la membrane alvéolo capillaire
• Elargissement des acini pulmonaires (emphysème)
  favorisé par le tabac ou le déficit en alpha1
  antitrypsine (mucoviscidose)
• Inflammation, fibrose et réduction de lumière des
  petites bronches
• ? augmentation des résistances voire
  obstruction

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• Travail des muscles respiratoires
• ? mise en jeu accrue des muscles respiratoires
• ? diminution du débit inspiratoire pour
  compenser lallongement du temps expiratoire
• ? respiration à hauts volumes pulmonaires
• ? diminution de lefficacité musculaire
• ? fatigue des muscles respiratoires
• ? décompensation possible en cas de
  diminution du travail respiratoire (post-op)
• Anomalie des rapports VA/Q
• ? hypoxémie (effet shunt)
• ? augmentation de lespace mort physiologique

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• Activité des centres respiratoires
• ? FR augmentée et Vt diminué
• ? hypocapnie par ventilation de lespace mort
  anatomique (ventilation inefficace)
• ? altération de la réponse au CO2

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Risques / Objectifs

• Hypoxie
• Hypercapnie
• Bronchospasme
• Complications respiratoires post opératoires
  (pneumapathies)
• Ventilation prolongée post opératoire

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Axes daction

• Préparation quand possibilité
• Arrêt du tabac
• Baisse du travail respiratoire
• ? perte de poids en cas dobésité
• ? rénutrition du patient si IMC bas
• ? ATB si pneumopathie
• ? drainage si épanchement
• ? bronchodilatateur (ventoline, bricanyl,
  atrovent)
• ? baisse des sécrétions par kinésithérapie
• Augmentation du rendement des muscles
  respiratoires
• ? oxygénothérapie
• ? traitement de lacidose et des désordres
  électrolytiques

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• Prémédication
• ? Atarax 1 mg/Kg (stilnox et imovane
  possible)
• ? béta 2 mimétique
• ? corticoïdes
• ? Théophyline (après dosage sanguin)

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• Monitorage
• ? usuel (PANI, SpO2, ECG)
• ? capnométrie
• ? Kt artériel pour gazométries per et post
  opératoires
• ? sonde thermique
• Induction
• ? propofol et kétamine préférés au penthotal
  (car moins bronchoconstricteur)
• ? sufentanyl, fentanyl, alfentanyl
• ? curare intermédiaire (intubation et
  chirurgie)
• ? AG profonde pour éviter le bronchospasme

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• Entretien
• ? halogénés car bronchodilatateurs
• ? AIVOC propofol
• Ventilation
• ? IOT de gros calibre
• ? baisse du Vt (éviter lhyper insufflation)
• ? I/E 1/3
• ? Pep 5
• ? réchauffer
• ? N2O possible (sauf si emphysème)

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• ? Extubation
• ? comme dhabitude
• TOF T4/T1 gt 90
• antagonisation possible
• toilette bronchique soigneuse
• FR gt 12/min
• Vt 5 ml/Kg

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• Post opératoire
• ? référence des chiffres pré opératoire
• ? SaO2 entre 90 92
• ? PaCO2 entre 50 et 55 mmHg
• ? oxygénation (lt2l/min) /- VNI
• ? gazométrie
• ? aérosol
• ? Kinésithérapie

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• ? Douleur
• ? entraîne hypoventilation et diminution de
  la toux
• ? titration puis relais S/C
• ? paracétamol, AINS, néfopam

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Les anesthésies

• Avantages 
• ? pour chirurgie haute
• ? confort dans chirurgie longue
• ? contrôle du CO2 en ventilation contrôlée
• Inconvénients 
• ? bronchospasme lors de lintubation
• ? altération de lhémodynamique
• Incidents 
• ? augmentation des pressions dinsufflation
• (IOT sélective, sécrétions, inhalation,
  pneumothorax)
• ? bronchospasme
• (approfondir, arrêt de la chirurgie,
  curarisation, augmenter la FiO2, béta 2 mimétique
  dans la sonde,HSHC 4 mg/Kg, slabutamol /
  terbutaline IV, adrénaline dans la sonde)

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• ALR
• Avantages 
• ? pas de dépression respiratoire
• ? pas dintubation
• ? analgésie par Kt
• Inconvénients 
• ? risque de toux per opératoire
• ? paralysie des muscles accessoires
• ? inconfort
• Incidents 
• ? encombrement bronchique
• ? lors des sédations de complément

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AU FINAL

• ? AG pour chirurgie abdominale et thoracique
• ? ALR pour chirurgie périphérique et sous
  ombilicale
• ? ALR si analgésie post opératoire par Kt
• ? Association pour chirurgie douloureuse
  abdominale et thoracique avec une analgésie post
  opératoire et une consommation per opératoire
  moindre de morphiniques