BPCO

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BPCO
Dr J.-F. VODOZ Pneumologue FMH 1820 MONTREUX Juin
2002
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Global Initiative for ChronicObstructiveLungDis
ease
Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
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(No Transcript)
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Le poumon lieu des échanges gazeux
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Définition
Affection caractérisée par une obstruction
ventilatoire qui nest pas complètement
réversible, habituellement progressive et
associée à une réponse inflammatoire anormale des
poumons à légard de contaminants particulaires
ou gazeux
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Définition
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Emphysème
Elargissement anormal, permanent, non réversible
des espaces aériens distaux (au-delà des
bronchioles terminales), entraînant une
hyperinflation quand il est diffus, avec
destruction des parois alvéolaires et du réseau
capillaire, sans évidence de fibrose
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Lemphysème (pink puffer)
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Bronchite chronique
Toux chronique productive survenant la plupart
des jours pendant 3 mois par an, durant 2 années
consécutives au moins
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La bronchite chronique (blue bloater)
sécrétions
obstruction
O2
O2
pO2 50 mmHg pCO2 50 mmHg SpO2 87
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Diagnostic différentiel

• Asthme réversibilité
• Insuffisance cardiaque râles humides
• Bronchiectasies râles secs
• Tuberculose RX, BAAR

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Epidémiologie

• Prévalence mondiale (OMS, 1990)
• 9.34 /oo hommes 7.33 /oo femmes

• 4 7 dans les pays industrialisés
• 600 Mos à léchelon mondial
• 400000 en CH

• 15 des fumeurs
• 5e cause de décès
• 5 des consultations médicales
• 13 des hospitalisations
• h chez les femmes

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Epidémiologie
La seule cause de décès en augmentation
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Facteurs de risque
Tabagisme
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(No Transcript)
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Facteurs de risque
Tabagisme
Status socio-économique

• Profession
• aérocontaminants particulaires organiques
  (boulangers)
• inorganiques (mineurs)
• aérocontaminants gazeux (chimie, soudure)

Facteurs héréditaires déficit en
antiprotéases atopie Tristan da Cunha 300
habitants, 8 familles, même environnement 23
asthmatiques (N 10 ) 48 métacholine
(N 20-30 )
Pollution tabagisme passif, smog hivernal et
estival
Alcoolisme effet indépendant du tabagisme
(immunodéficience ?)
Infections de lenfance viroses, bronchiolites
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Etiologie
Tabagisme

• Non-fumeurs (15 )
• Infections à répétition (bronchectasies)
• Bronchiolite de lenfance
• Asthme durable
• Pneumoconiose (presque toujours tabac
• Quelques raretés histiocytose X
• mucoviscidose
• lymphangioléiomyomatose

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Etiologie
Hypothèse actuelle
Un adénovirus C, acquis dans lenfance, amplifie
linflammation du fumeur et permet à 20 30
dentre eux de faire une BPCO
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Diagnostic
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Le Résistor de Starling
Inspirium
Expirium
Compression dynamique des bronches
intrathoraciques
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Remarques importantes N 1
Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout
patient qui présente toux, expectoration et/ou
dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque
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Remarques importantes N 2
Le diagnostic est confirmé par la spirométrie
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Remarques importantes N 3
Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais
non-spécifique (autres affections
broncho-pulmonaires, mauvaise performance)
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Remarques importantes N 4
Il faut faire une gazométrie artérielle à tout
sujet avec un VEMS lt 40 de la norme, ou avec des
signes de cœur droit
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Remarques importantes N 5
Il nest pas rare que la BPCO soit associée à un
syndrome obésité-hypoventilation (overlap
syndrome), ou à un syndrome dapnées du sommeil
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Remarques importantes N 6
Souvent, toux chronique et expectorations
précèdent lapparition de lobstruction
ventilatoire mais tous les tousseurs-cracheurs
ne développent pas la BPCO
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Risque tabagique
Daprès Fletcher et al., 1976
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(No Transcript)
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Classification de la sévérité (GOLD)
Stade Caractéristiques
0 Risque Spirométrie normale Symptômes
chroniques toux, expectorations
I Léger VEMS / CVf lt 70 VEMS gt 80 de la
norme avec ou sans sympt. chroniques (toux,
expector.)
II Modéré VEMS / CVf lt 70 VEMS entre 30
et 80 de la norme avec ou sans sympt.
chroniques (toux, expect., dyspnée)
III Sévère VEMS / CVf lt 70 VEMS lt
30 VEMS lt 50 insuff. respiratoire ou cœur
droit
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Traitement
Stade 0 Risque Spirométrie
normale Symptômes chroniques toux,
expectorations

• Supprimer les facteurs de risque
• Vaccin anti-grippal
• Vaccin anti-pneumococcique
• ( applicable à tous les stades)

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Traitement
Stade I Léger VEMS / CVf lt 70 VEMS gt
80 de la norme avec ou sans sympt. chroniques
(toux, expector.)

• Traitement intermittent avec
• Bronchodilatateur à effet court, selon nécessité

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Traitement
Stade II Modéré VEMS / CVf lt 70 VEMS
entre 30 et 80 de la norme avec ou sans
sympt. chroniques (toux, expect., dyspnée)

• Traitement continu avec
• Bronchodilatateur à effet prolongé
• Stéroïde inhalé si réponse spirométrique
• Réhabilitation pulmonaire

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Traitement
Stade III Sévère VEMS / CVf lt 70 VEMS lt
30 VEMS lt 50 insuff. respiratoire ou cœur
droit

• Traitement comme stade III
• TTT des complications (AB, diurétique, etc)
• Oxygénothérapie à long terme si critères
• Réhabilitation pulmonaire
• Chirurgie à discuter selon gravité

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Exacerbations

• Dyspnée h, volume expector. h, aspect purulent

• Fumeurs repentis 3 x moins fréquent

• En moyenne 2 3 épisodes / an

• Mortalité durant lhospitalisation 11
• à 6 mois 33
• à 1 an 43

• Après sortie de lhôpital 50 récidive à 6
  mois

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Traitement des exacerbations

• Nébulisation bronchodilat. court ipratropium
• Corticoïde oral 40-50 mg/j. g 10 mg/ 2 j.
• Oxygène
• Antibiotique
• CPAP ou BiPAP
• selon les cas mucolytiques, physiothérapie

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Médicaments

• Bronchodilatateurs
• Effet court Ventolin, Bricanyl, Berotec
• Effet long Foradil, Serevent, Oxis

• Atropiniques Atrovent

• Corticoïdes topiques
• Becotid, Becloforte, Axotide, Pulmicort,
  Miflonide

• Combinaisons corticoïde b.dilat long
• Symbicort, Seretide

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Médicaments
Dans la BPCO utiliser les corticoïdes topiques
seulement si réponse clinique et spirométrique
VEMS post-TTT v 15 ou 200 ml après 6-12 sem.
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Systèmes dinhalation
Nébulisateur MDI (spray) chambre
dinhalation Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules
(Novartis)
Essentiel pour les médicaments inhalés
Vérifier la technique Faire une démonstration
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Médicaments
et la Théophylline ??

• Utilisée depuis 75 ans
• Périodiquement controversée
• AMP cyclique par inhibition de la
  phosphodiesterase
• Marge thérapeutique étroite taux sérique 8-20
  ug/L
• Effet bronchodilatateur, inotrope sur le
  diaphragme
• ?? Vasodilatateur pulmon., antiinflammatoire ??
• g à utiliser avec précaution dans des cas choisis

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Réhabilitation
2 problèmes surajoutés à la BPCO
Déconditionnement physique Malnutrition
A la dyspnée due à la limitation ventilatoire
sajoute une dyspnée dorigine cardio-vasculaire,
par manque de condition physique et fonte
musculaire
Evaluation initiale par test deffort, épreuve
marche 6 min. Programme de réentraînement
physique personnalisé Diététique (reconstitution
de la masse musculaire
g Augmentation de la tolérance à leffort
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Oxygénothérapie
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Gazométrie artérielle hypoxémie

• Hypoventilation alvéolaire pO2 i pCO2 h
• Troubles de la diffusion pO2 i à leffort
• Effet shunt pO2 non corrigée par O2
• Troubles de V/Q pO2 i V ltltlt Q

Dans lemphysème pur, V est autant détruite que Q
g normoxémie au repos
Quand le débit sanguin saccélère les hématies
nont plus le temps de se charger dO2 g
hypoxémie à leffort
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Oxygénothérapie au long cours à domicile
Indication insuffisance respiratoire chronique
Patients hypoxémiques pO2 lt 55 mmHg SpO2
lt 90
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Courbe de dissociation de lHémoglobine
Oxygénothérapie pO2 lt 55 mmHg, SpO2 lt 88
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Oxygénothérapie au long cours à domicile
Il est nécessaire de

• Avoir un état stabilisé tous TTT appliqués
  (médic., physio, etc.)

• Tester le bénéfice de lO2 pO2 gt 65 mmHg
• SpO2 gt 90

• Titrer le débit dO2 optimal pour obtenir une
  gazométrie correcte

• Attention pCO2 peut é sous O2 ne se voit
  pas avec loxymètre !
• pCO2 doit rester lt 55 mmHg

• Linfirmière ne doit pas augmenter le débit dO2
  sans avis médical

• Tenir compte de laltitude Leysin, Les
  Diablerets, Villars 1100 m

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Rôle de laltitude ?
49
PaO2 et SaO2 selon laltitude
SpO2 à la Lécherette
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pO2 à la Lécherette
Chez un malade hypoxémique à la limite de
loxygénothérapie en plaine, laltitude ( 1300
m) peut aggraver lhypoxémie et justifier
loxygénothérapie à La Lécherette
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Bénéfices de loxygénothérapie de longue durée

• Augmente lespérance de vie

• Augmente la qualité de vie si associé à la
  réhabilitation

• Améliore le cœur pulmonaire

• Augmente la fonction cardiaque

• Améliore le poids

• Réduit la polycythémie

• Améliore la performance à leffort

• Améliore les troubles neuro-psychiatriques

• Améliore lhypertension pulmonaire

• Améliore le métabolisme musculo-squelettique

• Diminue les hospitalisations

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Les sources doxygène
1/ Les bonbonnes doxygène comprimé

• 20 litres à 200 Atm 4000 litres
• pour 24 h 1440 min. à 2L/min.
• 1 jour et demi
• trop cher pour le long terme

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Les sources doxygène
2/ Le concentrateur doxygène

• filtre à molécules
• max. 4 L/min.
• assez bruyant
• frais délectricité
• sorties pas possible
• F. 220.- / mois

Possible dajouter un système ambulant (Oxytron)
avec valve épargnante pour les patients qui
sortent peu
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Les sources doxygène
3/ L oxygène liquide

• réservoir fixe réservoir rechargeable
• gt 4 L/min. possible
• livraison selon la consommation
• peu de bruit
• sorties possible
• F. 550.- / mois qq soit la consommation
• réservé aux patients très mobiles

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Chirurgie LVRS
Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 )
Résection thoracoscopique de bulles (juillet
1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1150
ml (40)
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Chirurgie Transplantation
Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après
marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr
(1995) Actuellement excellente survie à 7 ans
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Il y a toujours quelquechose à faire
Symptômes - Traitement
Qualité de vie - Pronostic
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Définition
Affection caractérisée par une obstruction
ventilatoire qui peut être améliorée sous
traitement, habituellement progressive et
associée à une réponse inflammatoire anormale des
poumons à légard de contaminants particulaires
ou gazeux
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Et si ça ne suffit pas
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Alors, grâce à ce colloque .
et Merci de votre attention !!