Asthme

1
Asthme à la farine

• Cas cliniques
• HUBELE Fabrice
• Interne Strasbourg

2
Cas clinique 1

• Homme, 39 ans, sans antécédent particulier,
  fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans.
• Depuis quelques mois, il présente des épisodes de
  difficultés respiratoires avec sifflements et
  sensation détouffement (nocturnes puis diurnes)
• De plus en plus fréquent, quasi quotidien.

3
Interrogatoire

• Rhinoconjonctivite évoluant depuis plus dun an
  sans modification de son environnement ni mode de
  vie.
• Au cours de ses activités professionnelles, il
  manipule notamment de la farine.
• Element de protection individuel masque en
  papier depuis lapparition de la rhinite, pas de
  gants pour des raisons pratiques.
• Antécédents de dermatite atopique dans lenfance
  et une notion de test cutané à un pneumallergène
  courant positif.
• gt Diagnostic dasthme professionnel du boulanger
  évoqué

4
Critères justifiant le diagnostic

• Episodes de dyspnée paroxystique associés à des
  sifflements
• Atopie personnelle (notion de dermatite
  atopique). NB latopie est un facteur de risque
  de sensibilisation aux allergènes de haut poids
  moléculaire.
• La notion de rhino-conjonctivite associée (qui
  souvent précède lasthme)
• Notion dexposition à un allergène professionnel
  connu pour être responsable dasthme.

5
Recherche de données anamnestiques complémentaires

• Eléments positifs
• Notion dapparition ou aggravation des symptômes
  au travail et amélioration ou disparition en
  dehors du milieu professionnel (week-end, ou
  surtout congés) rythme professionnel des
  manifestations respiratoires
• Eléments (négatifs) à recueillir
• - existence danimaux domestiques au domicile
  (chat-chien)
• - moisissures au domicile (salle de bains)

6
Examens complémentaires

• Radio thoraxnormale
• Spirométrie
• Trouble obstructif car VEMSlt80 théorique
• Reversible sous ß2 (12)

7
Examens complémentaires

• - enregistrement pluriquotidien du débit
  expiratoire de pointe (DEP) et/ou de VEMS au
  poste de travail et pendant une période de repos
  (au minimum 1 semaine darrêt gt mise en évidence
  dune amélioration du DEP et du syndrome
  obstructif pendant larrêt de travail
• - ou test arrêt-reprise avec boucle débit-volume
  en période dactivité puis après au moins 3
  semaines darrêt dactivité (mise en évidence
  dune amélioration des paramètres fonctionnels,
  même sans traitement.

8
Examens complémentaires

• boucle débit-volume en début et fin de semaine,
  durant plusieurs semaines (au moins 3). Intérêt
  mise en évidence dun effet semaine (valeurs
  des paramètres fonctionnels abaissées en fin de
  semaine versus début de semaine valeurs
  abaissées au fur et à mesure des semaines en cas
  de poursuite de lactivité exposant à
  lallergène)

9
Examens complémentaires

• - Tests allergologiques (tests cutanés ou prick
  tests) aux farines manipulées (de blé, seigle,
  orge, maïs, de sésame, de riz, de sarrasin ...)
  mais aussi a-amylase, levure de bière, malt,
  soja... jaune dœuf et contaminants de la farine,
  pour rechercher dautres allergies. La positivité
  du test se traduit par la survenue dune papule
  urticarienne à la 20ème minute.

10
Examens complémentaires

• NB Les farines de blé et de seigle sont
  considérées comme les causes principales de
  lallergie du boulanger. Lautre allergène majeur
  de lasthme des boulangers (qui peut sensibiliser
  jusquà 30 des sujets exposés) est la-amylase
  fongique qui est destiné à faciliter la
  fermentation par la levure.

11
Examens complémentaires

• - IgE spécifiques pour la farine (RAST), surtout
  utiles en cas de négativité des tests cutanés. La
  détection dIgE spécifiques par la technique du
  RAST est facilement réalisable, le test étant
  commercialisé pour lensemble des allergènes en
  cause dans lallergie respiratoire du boulanger.

12
Examens complémentaires

• Ne pas retenir !!!
• - IgE totales
• - Mélange dIgE spécifiques (type Phadiatop)
• - Les tests de provocation nasale ou bronchique
  spécifiques, non disponibles partout (centres
  expérimentés, et à réaliser sous surveillance
  médicale stricte) ne sont pas des examens de
  première intention

13
Et la déclaration en MP ?

• Diagnostic dasthme (EFR, clinique)
• Activité professionnelle avec exposition
• Délai de prise en charge respecté
• Tableau 66 RG (45 RG)
• Désignation des maladies Asthme objectivé par
  explorations fonctionnelles respiratoires
  récidivant en cas de nouvelle exposition au
  risque ou confirmé par test
• Délai de prise en charge 7 jours
• Liste limitative Broyage des grains de céréales
  alimentaires, ensachage et utilisations de
  farines.
• Ne pas oublier lObservatoire National des
  Asthmes Professionnels (ONAP)

14
Asthme professionnel

• Environ 20 des AP sont observés chez les
  boulangers et les pâtissiers (29 chez les
  hommes et 5 chez les femmes).
• Principale étiologie la farine (blé et seigle)
• Mais aussi les enzymes utilisées comme
  améliorants de la farine (alpha-amylase,
  cellulase)
• Et aussi les contaminants de la farine (acariens
  de stockage, charançons du blé, papillons,
  blattes, etc.).

15
Cas clinique 2

• Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP pour avis
  sur une orientation, vu le 25-08-06
• Cédric est en congés jusquau jour de la
  consultation.
• Il vient de terminer la 3eme générale et souhaite
  sorienter vers la boulangerie depuis environ un
  an. Il a effectué 2 stages dune semaine de
  découverte en janvier et en avril 2006. Il
  démarrerait un apprentissage en boulangerie le
  lendemain de la consultation, le 26/08/2006.

16
Anamnèse

• Petite enfance pas de bronchiolite, quelques
  bronchites.
• 20/06/2002 symptomatologie associant toux et
  éternuements. Consultation aux urgences
  diagnostic de 1ère crise dasthme.
• Consultation chez un pneumologue rhinite et
  asthme, sensibles aux acariens, graminées,
  épithélias chats et moisissure.
• Traitement de fond arrêté de lui-même au bout
  dun mois.
• Juillet 2003 nouvelle crise avec
  hospitalisation.
• Suivi irrégulier jusquen janvier 2006, arrêt
  deson traitement de fond.
• 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans
  symptômes.

17
Au total

• 1ère crise dasthme en juin 2002, 2nde crise
  dasthme en juillet 2003
• Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en
  2006. Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne.
• ANTECEDENTS 
• Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant
  nourrisson, agénésie rénale gauche totale.
• Allergies aux chats, pollens, moisissures,
  acariens.
• TRAITEMENT ACTUEL 
• Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine
  pour réaliser les tests respiratoires.

18
Interrogatoire, examen clinique

• Environnemental
• rien de particulier, tabagisme passif
• Personnel
• tabagisme épisodique depuis un an, pas de sport,
  loisirs
• Examen clinique
• Taille  1,68m, poids  61 kg.
• Examen cardio-vasculaire  bruits du cœur
  réguliers sans souffle surajouté perçu.
• Examen pulmonaire  pas de signe fonctionnel le
  jour de la consultation. Auscultation libre et
  symétrique.
• Examen ophtalmo/ORL  Cédric rapporte une
  conjonctivite, une rhinorrhée passagère, ces
  symptômes étant présents en période allergique
  pollinique.

19
Spirométrie
20
Spirométrie
21
Tests cutanés allergiques
22
Discussion

• Problématique réaction cutanée positive
  dallergie aux graminées fourragères, allergie
  prédictive dune allergie à la farine.
• Nous déconseillons très fortement à Cédric de
  poursuivre dans cette formation, étant donné la
  très haute probabilité de développer une allergie
  à la farine dans un futur proche.
• Dans le même sens, afin déviter une
  sensibilisation à dautres allergènes et étant
  donné le terrain asthmatique, nous conseillons à
  Cédric déviter tout secteur concernant la
  boulangerie, la menuiserie (poussières de bois),
  la peinture et la carrosserie (isocyanates), les
  usines chimiques (irritatifs bronchiques non
  spécifiques).

23
Discussion

• En ce qui concerne lagénésie rénale gauche, nous
  conseillons à Cédric déviter toute activité avec
  manipulation de produits néphro-toxiques
  (solvants, peintures).
• En ce qui concerne la prise en charge médicale,
  nous suggérons également à Cédric de débuter un
  suivi pneumologique régulier, et nous proposons à
  Cédric de rencontrer un pneumo-allergologue pour
  réaliser le suivi dune désensibilisation ciblée
  sur les graminées, étant donné que Cédric est
  gêné durant la saison pollinique