Desempenho e qualidade do cuidado

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Desempenho e qualidade do cuidado

• Mônica Martins
• (ENSP/FIOCRUZ)
• e-mail martins_at_ensp.fiocruz.br

3o. Simpósio da COLUFRAS A MELHORIA CONTÍNUA DO
DESEMPENHO DOS SISTEMAS e serviços DE SAÚDE UMA
NECESSIDADE INCONTORNÁVEL Campo Grande, novembro
2010
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Principais pontos

• Qualidade do cuidado / desempenho
• Conceito, dimensão e medidas
• Elementos essenciais avaliar desempenho
• Breve histórico - linha do tempo
• Avaliação comparativa do desempenho
• Qualidade e segurança do paciente
• Contexto atual
• Cenário no Brasil

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Qualidade

• Caráter multi-dimensional e subjetivo do conceito
  de qualidade
• Sinônimos usados conceitos de excelência,
  efetividade, eficiência, produtividade,
  desempenho e qualidade total  
• Qual o significado da qualidade na área da saúde?
  Definição e componentes

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• Complexidade do cuidado médico na atualidade
  ultrapassou em muito a capacidade de qualquer
  profissional de administrá-lo por si só.
• 13.600 Diagnósticos
• 4.000 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
• Cerca de 6.000 medicamentos

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(No Transcript)
6
Qualidade do Cuidado

• Produto de dois fatores
• Ciência e tecnologia de saúde
• Aplicação no cuidado ao paciente
• Donabedian, 2003

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Qualidade do Cuidado
Maximiza os benefícios do cuidado de saúde e
minimiza os riscos aos pacientes
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QUALIDADE

• Qualidade sinônimo de qualidade
  tecnico-ciêntifica contém pelo menos dois
  componentes
• Tecnico-ciêntifica compreende a aplicação dos
  conhecimentos científicos
• Fazer certo a coisa certa
• Tomar decisões certas no cuidado ao paciente
• Ter habilidade, precisão e oportunidade na
  execução (tempo).
• Relação Interpessoal qualidade da relação
  individual entre profissional e paciente
• Respeito ao Paciente
• Capacidade de comunicação
• Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente
• Garantir a participação destes nas decisões sobre
  seu tratamento.

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Dimensões da Qualidade
Brook Williams (1977) Donabedian 1980 Logan 1985, Holland 1980 Donabedian 1990 IOM Sistema saúde seculo 21 (2001)
Componente técnico Processo diagnostico Processo terapêutico Arte do cuidado Interação médico e paciente Acessibilidade e disponibilidade Qualidade técnico-científica Relações interpessoais Continuidade Eficiência Efetividade Eficácia Efetividade Eficiência Otimização Aceitabilidade Acessibilidade Relação médico paciente Amenidades Conformidade com as preferências dos pacientes - cuidado e custo Legitimidade Equidade Segurança Efetividade Centralidade no paciente Oportunidade Eficiência Equidade
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Elemento essenciais para avaliar
qualidade/desempenho clínico

• Indicadores validos (medidas)
• Método de ajuste de risco
• Dados confiáveis

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Indicadores válidos

• Validade é atributo essencial da qualidade dos
  indicadores desempenho
• A construção da medida representa adequadamente
  aquilo que se quer medir.
• Validade causal (relação processo-resultado)
• Os valores produzidos pelo indicador distinguem a
  boa da má qualidade nas diferentes dimensões .

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Qualidade dos indicadores - modelo

• Principal atributo da qualidade dos indicadores
  capacidade de medir diretamente o impacto do
  cuidado no estado de saúde do paciente.
• Critérios para seleção de medidas/indicadores
  para a prestação de contas
• (i) ser baseada em sólida evidência científica
• (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado
  em evidência foi prestado
• (iii) medir etapa do processo de cuidado próxima
  ao resultado desejado -mínimo de processos
  intervenientes
• (iv) ausência de consequências adversas
  indesejadas.
• Fonte Chassin, MR Loeb, JM Schmaltz, SP.
  Accountability measures - using measurement to
  promote quality improvement N Engl J Med2010
  Jun 23

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Ajuste de risco/ padronização indicador
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Avaliação comparada do desempenho (profiling ou
report cards)

• Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos
  serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes
  atores
• Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e
  custos, com padrões normativos ou empíricos
• Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o
  desempenho de médicos, hospitais e redes de
  serviço
• Inicialmente indicadores de resultado
  mortalidade hospitalar
• Gradativamente indicadores de processo
• Importância de indicadores para a prestação de
  contas outras modalidades de cuidado
  influência sobre mecanismos de pagamento
  buscando maior transparência na qualidade do
  cuidado prestado

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Fatores explicativos para variações nos
indicadores de desempenho clínico
Gravidade do estado de saúde da população atendida
Adequação do processo de cuidado ao paciente
Eficácia das tecnologias médicas empregadas
Variação em indicador de desempenho
Fonte Adapatado de Iezzoni, 2003
Erros aleatórios
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Informação elemento essencial

• Qualidade confiabilidade e validade de dados e
  informações
• Principais fontes
• Documentação sobre a organização
• Estatísticas dos serviços
• Prontuários do paciente
• Inquéritos
• Base de dados administrativos (produção
  hospitalar para financiamento)

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Linha do Tempo cenário internacional
Qualidade /desempenho
Auditoria Médica (Revisão de Casos)
Garantia de Qualidade
Acreditação Hospitalar
Qualidade Total Gestão
Melhoria dos processos
Segurança do Paciente
1990s
1960s
1970s
1980s
2000s
1950s

• Publicação do Errar é Humano - IOM EUA
• The world health report 2000 - Health systems
  improving performance
• AHRQ quality measures
• Aliança para a Seguridade do Paciente (OMS,
  2004)
• Lei da Efetividade Comparada EUA, 2009
• Patient protection and affordable care (10)

• OTA (1972) Congresso dos EUA (eliminado em 1995)
• Primeiras publicações de Avedis Dinabedian
• Variações na prática médica Wennberg

• AHCPR (AHRQ) lança programa para desenvolver
  diretrizes clínicas baseadas em evidências.
• Colaboração Cochrane - Revisões Sistemáticas
• (1992 Oxford - Inglaterra)

Criação Joint Commission EUA Canadá

• AHCPR (1989) atual AHRQ responsável pela
  pesquisa em serviços de saúde do Governo dos EUA
• Rand corporation estudos sobre inadequação
  procedimentos médicos

Avaliação comparativa do desempenho cuidado
hospitalar (1986) PSI- segurança
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Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA)

• 1986 HCFA - publicou mortalidade de 5 750
  hospitais que atenderam pacientes beneficiários
  do programa Medicare - foco em medida de
  resultado
• 1987 estimativas mais refinadas
• Hospital compare a quality tool provide by
  Medicare Inclusão de indicadores de processo (21
  procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos)
• AHRQ 2000 biblioteca de indicadores de
  qualidade (National Quality Measures
  Clearinghouse)
• Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção,
  internação e pediatria (2006).
• Indicadores de Segurança do Paciente (PSI) - 2006

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(No Transcript)
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Segurança do paciente alguns marcos

• 1991- Harvard Medical Practice Study (3.7
  admissões EA)
• 1978-2005 19 estudos (método
  prospectivo-retrospectivo foco medico legal e
  melhoria da qualidade)
• 1999 - Institute of Medicine To Err is human
• Porque são tolerados altas taxas de erros no
  cuidado em saúde comparativamente a outras
  industrias?
• 2004 - World Alliance for Patient Safety (OMS)
• Diversas iniciativas
• Papel do paciente na segurança,
• Taxonomia,
• Campanhas ( ex higiene das mãos e cirurgia
  segura)

Error problem
21
Sumário Executivo To Err is Human,
IOM, nov. 1999

• O conhecido reporter de saúde do Boston Globe,
  Betsy Lehman, morreu de uma overdose durante
  tratamento quimioterápico. Willie King teve a
  perna errada amputada. Ben Kolb tinha apenas 8
  anos de idade quando faleceu durante uma cirurgia
  eletiva em decorrência de troca nos medicamentos
  prescritos

Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg.
Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000
estadunidenses morriam por ano em decorrência do
cuidado em saúde.
22
Fonte PROQUALIS.NET/segurança
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(No Transcript)
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Indicadores de Segurança do Paciente

• Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como estratégia
  para a avaliação e monitoramento de eventos
  adversos (EA)
• Objetiva auxiliar os hospitais na identificação
  de eventos adversos potenciais e complicações
  hospitalares
• Utiliza base de dados administrativos

Fonte http//www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_o
verview.htm
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Indicadores de Segurança do Paciente

• 20 indicadores de complicações no cuidado
  hospitalar que podem representar problemas na
  segurança do paciente.
• Domínios
• Infecções adquiridas no hospital
• Eventos sentinelas
• Complicações operatória e pós-operatória
• Complicações obstétricas
• Outros eventos adversos relacionados ao cuidado
• 7 indicadores agregados por área geográfica
  exemplos
• Corpo estranho deixado pós cirurgia
• Reação transfusão

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Contexto pregresso e atual

• Altos custos com a assistência médica
• Incorporação tecnológica intensidade serviços
  (UTI, transplantes)
• Variação inexplicável na prática médica
• Paciente similar tratado diferentemente -
  evidências
• Preocupação com a qualidade e segurança do
  cuidado e dos serviços com ênfase em iniciativas
  de melhoria e accountabilily

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Problemas na Qualidade

• Uso excessivo (over use)
• Antibióticos, Tranqüilizantes
• Uso insuficiente (underuse)
• IAM - Aspirina e Betabloqueadores
• Uso inadequado (misuse)
• cesariana sem indicação
• prescrição medicamentosa incorreta

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Linha do Tempo
BRASIL
Auditoria Médica (Revisão de Casos)
Garantia de Qualidade
Qualidade Total Gestão
Melhoria dos processos
Segurança do Paciente
Acreditação Hospitalar
2000s
1960s
1970s
1990s
1980s

• Acreditaçao
• Qualisus SAMU
• Programa Humanização
• The world health report 2000 - Health systems
  improving performance
• Hospitais Sentinela - ANVISA
• PRO-ADESS
• Adesão do MS às iniciativas da OMS
• Higienização das Mãos e Cirurgia Segura Salva
  Vidas
• PROQUALIS

1950s

• Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em
  Saúde (1994) pelo Programa Brasileiro de
  Qualidade e Produtividade
• Diretrizes da Estratégia de Garantia de
  Qualidade
• Indicadores de resultados
• Programa Nacional de Acreditação
• Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da
  Qualidade
• Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por
  Sociedades Médicas
• RIPSA
• REFORSUS - infraestrutura

• Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de
  certificação)
• Normas para licenciamento de Unidades de Saúde
• Normas federais para controle de infecção
• Normas e padrões de prática estabelecidas por
  Sociedades Médicas

Fonte Noronha Pereira, Journal of Quality
Improvement, 1998
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(No Transcript)
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Dimensões de qualidade do desempenho do sistema
ou serviços de saúde

• Efetividade
• Eficiência
• Respeito aos direitos dos pacientes
• Acesso
• Aceitabilidade
• Continuidade
• Adequação
• Segurança
• Eqüidade

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(No Transcript)
32

• Proadess Matriz Conceptual

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Proadess Matriz de Indicadores
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• Proadess ficha do indicador e tabulação

35

• Proadess resultado da tabulação

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Dimensión Condiciones de salud Sub-dimensión
Mortalidad Indicador Mortalidad por neoplasias
malignas de mama
Projecto PROADESS
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Dimensión Estructura del Sistema de
SaludSub-dimensión Recursos FísicosIndicador
Oferta de mamógrafos
Projecto PROADESS
38
Dimensión AccesoIndicador Cobertura Mamografia
Projecto PROADESS
39
Dimensión Desempeño de los Servicios de
SaludSub-dimensión EfectividadIndicador
Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca
Projecto PROADESS
40
Dimensión Desempeño de los Servicios de
SaludSub-dimensión AdecuaciónIndicador Partos
cesareos
Projecto PROADESS
41
Dimensión Desempeño de los Servicios de
SaludSub-dimensión EficienciaIndicador
Hospitalización por amigdalectomias y
adenoidectomias
Projecto PROADESS
42
Dimensión Desempeño de los Servicios de
SaludSub-dimensión EficienciaIndicador
Hospitalización para remoción de catarata
Projecto PROADESS
43
Dimensión Desempeño de los Servicios de
SaludSub-dimensión AccesoIndicador Cirugías
para remoción de catarata
Projecto PROADESS
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Disponibilidade e acesso a informação
45
DATASUS
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
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Limitações das bases de dados secundários

• Cobertura
• Estatísticas vitais sub-notificação
• Dados administrativos sub-registro
• Público / privado
• Teto financeiro
• Ausência de base populacional (usuários dos
  serviços?)
• Dados sobre serviços de emergência
• Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos e
  sociais
• Diferenças regionais áreas carentes / menor
  cobertura por qualidade da informação

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(No Transcript)
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Missão

• Contribuir para a melhoria continuada da
  qualidade dos cuidados em saúde no Brasil,
  facilitando o acesso ao conhecimento e tecnologia

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Considerações finais

• Melhoria da qualidade e segurança do paciente são
  tarefas difíceis com resultados a longo prazo
• Avaliar requer medidas com maior validade e
  investimento na qualidade da informação? custo
• Escopo medida Doença específica versus global/
  medidas globais x parciais
• Taxonomia/tradução de conceitos ? padronização
• Informação é essencial
• Medir é necessário mas é somente um passo
  tomada de decisão informada

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Cenário brasileiro

• Pontos fortes
• Necessidade de adotar estratégias para o
  monitoramento continuo do desempenho dos serviços
  e sistema de saúde
• PROADESS importante iniciativa já
  operacionalizou algumas dimensões
• Informações acessíveis e facilmente extraídas na
  WEB
• RIPSA volume de indicadores formulados,
  calculados regularmente e com documentação
  apropriada IBD
• TABNET Datasus
• Desafio Necessidade de aprimorar o sistema de
  informação brasileiro
• Produção hospitalar cobertura (saúde suplementar
  excluída), variável social, viés da forma de
  pagamento
• Cuidado de emergência???
• Atenção básica lógica de serviços produzidos

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(No Transcript)
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Alguns sítios na Internet

• National Quality Measures Clearinghouse
  http//www.qualitymeasures.ahrq.gov/
• Proqualis
• http//www.proqualis.net/
• Hospital Compare
• www.hospitalcompare.hhs.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality
• http//www.ahrq.gov/

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Monica Martins Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca FIOCRUZ E-mail
martins_at_ensp.fiocruz.br