LEUCEMIES AIGUES

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LEUCEMIE AIGUE
Docteur Cécile Moluçon Chabrotle 12/02/2008
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1 - DEFINITION

• Prolifération clonale de cellules peu
  différenciées (BLASTES)
• de la lignée lymphoïde (LAL) ou
• de la lignée myéloïde (LAM)
• envahissant la moelle osseuse plus de 20 de
  blastes.
• Urgence diagnostique et thérapeutique

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Moelle
Sang
Ganglion
Pnn
Myélodysplasie, LA, myélome, LLC, waldenstroem,
LMC, vaquez, TE, splénomégalie myéloïde
LLC, hodgkin, LMNH, waldenstroem
Pneo
Pnb
Monocytes
C Souche
Lymphocytes
Mégacaryocytes
Prolifération cellulaire ganglionnaire
Plaquettes
Prolifération cellulaire médullaire
Hématies
Réticulocytes
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2 - EPIDEMIOLOGIE

• Incidence 2 à 4 nouveaux cas par an pour 100
  000 habitants.
• 80 des LA de lenfant sont des LAL
• 80 des LA de ladulte sont des LAM
• Facteurs prédisposants
• génétiques,
• Maladies hématologiques pré existantes
• Les facteurs exogènes radiations ionisantes,
  benzène, chimiothérapie, infection à EBV.

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2 - EPIDEMIOLOGIE
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3 - CLINIQUE

• Syndrome dinsuffisance médullaire
• Anémie
• Neutropénie
• Thrombopénie
• Syndrome tumoral
• Douleurs osseuses
• Organomégalie
• Hypertrophie gingivale et atteinte cutanée
• Atteinte méningée
• Atteinte testiculaire
• Syndrome de leucostase
• Chlorome ou sarcome granulocytaire

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(No Transcript)
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4 - PARACLINIQUE

• Hémogramme
• Frottis sanguin
• Myélogramme à réaliser en urgence avec
• analyse cytologique morphologique
• Immunophénotypage des blastes
• Étude cytogénétique
• Biologie moléculaire

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4 - PARACLINIQUE
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5 - CLASSIFICATION

• catégories cytologiques (ancienne classification
  FAB)
• LAM avec différenciation minimale (M0)
• LAM sans maturation (M1)
• LAM avec maturation (M2)
• LAM avec différentiation promyélocytaire (M3)
• LAM avec différenciation myélomonocytaire (M4)
• LAM monoblastique (M5)
• LAM avec différenciation érythroblastique (M6)
• LAM avec différenciation mégacaryocytaire (M7)
• LAM avec dysmyélopoïèse multilignée avec ou
  sans antécédent de SMD
• catégories cytogénétiques
• LAM avec t(8 21) Fusion des gènes ETO/AML 1
• LAM avec t(15 17) LAM3
• LAM avec inv(16)
• LAM avec anomalies 11q23 (MLL) mauvais pronostic
• catégories cliniques
• LAM primitive dite  de novo 
• LAM secondaires
• chimio-induites  après agents alkylants, après
  épipodophyllotoxines

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6 - PRONOSTIC

• Mauvais pronostic
• Age élevé
• Hyperleucocytose importante
• Certaines anomalies chromosomiques des cellules
  leucémiques
• Non réponse au traitement
• Le taux de guérison des LA est
• -70 à 75 chez lenfant ,
• - 30 chez ladulte.

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7 - COMPLICATIONS

• Rechute
• Complications de linsuffisance médullaire
• CIVD
• Leucostase
• Syndrome de lyse tumorale
• Liées au traitement complications de la
  corticothérapie, chimiothérapie, stérilité,
  cancers et hémopathies secondaires
• Décès

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8 BILAN PRE THERAPEUTIQUE

• Biologie
• Ionogramme sanguin et urinaire, acide urique, Ph,
  Ca 2,BH, créatininémie
• Hémostase complète
• Lysozyme sang et urines
• LDH
• Bilan pré transfusionnel
• Typage HLA du patient et de la fratrie si besoin
• Infectieux (CRP, Hémocultures, ECBU, Copro)
• Radiologie (radiographie thoracique face et sinus
  si besoin)
• Cardiaque
• LCR
• Conservation des gamètes
• Fond dil

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9 - TRAITEMENT

• Induction
• obtenir une rémission complète
• Poly chimiothérapie intensive
• LAL corticoïdes, vincristine, cyclophosphamide
  et anthracyclines
• LAM anthracyclines et cytosine arabinoside
  (Acide tout-trans-rétinoïque dans LAM3)
• Consolidation
• Diminuer les risques de rechute
• Une ou plusieurs cures de chimiothérapie
• Allogreffe de moelle
• Entretien selon les cas

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9 - TRAITEMENT
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9 - TRAITEMENT

• Soins associés
• Hospitalisation en urgence surtout si fièvre,
  saignement, hyperleucocytose, troubles de la
  coagulation
• Annonce du diagnostic
• Chambre stérile, bains de bouche
• Pose dune VVC
• Traitement CIVD
• Prévention des infections opportunistes selon les
  équipes
• Anti émétiques
• Traitement antalgique
• Transfusions
• Prévention du syndrome de lyse
• Antibiothérapie dès que fièvre ou foyer
  infectieux
• Prévention ou traitement de latteinte
  neuroméningée
• PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

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10 - ACTUALITES

• Glivec dans les LAL avec chromosome de
  Philadelphie
• Mylotarg anticorps monoclonal anti CD33
• Arsenic dans les LAM3 en rechute
• Allogreffe à conditionnement atténué

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Prise en charge thérapeutique Biologie Ionogramme
sanguin et urinaire, acide urique, Ph, Ca 2,BH,
créatininémie Hémostase complète Lysozyme sang et
urines LDH Bilan pré transfusionnel Typage HLA du
patient et de la fratrie si besoin Infectieux
(CRP, Hémocultures, ECBU, Copro) Radiologie
(radiographie thoracique face et sinus si
besoin) Cardiaque LCR, Conservation des gamètes
Consolidation puis entretien ou greffe
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• CAS CLINIQUE N1

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• Madame Danielle B, 65 ans, vous appelle pour une
  dysphagie et une asthénie présente depuis
  plusieurs semaines.
• A l'examen clinique, vous notez une angine
  érythèmato-pultacée sans adénopathie et vous lui
  prescrivez une antibiothérapie.
• 8 jours après, elle vous rappelle pour
  persistance de cette angine malgré une
  antibiothérapie bien conduite. Vous constatez
  alors à lexamen clinique un purpura localisé
  principalement aux zones de flexion.
• Vous changez d'antibiotique et contrôlez la
  numération qui montre Remarque  le dernier
  hémogramme pratiqué date dun an et est normal.
• Hb 7.5 g/dl,
• VGM 96 fl,
• Leucocytes 1400/mm3 dont
• 350/mm3 neutrophiles,
• 0 basophiles,
• 10 éosinophiles,
• 390/mm3de lymphocytes,
• 60/mm3 de monocytes,
• 40 de blastes.
• Plaquettes à 45 000/mm3.
• TP 60, fibrinogène  1.2 g/l

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• QUESTION 1  Comment analysez-vous la
  numération ?
• QUESTION 2  Quels sont les risques encourus par
  cette patiente aux vues de lhémogramme ?
• QUESTION 3  Quel est lexamen à pratiquer en
  urgence ?
• QUESTION 4  Compte tenu du contexte clinique et
  de la biologie, quel est votre diagnostic
  principal ?
• QUESTION 5  Cette patiente est hospitalisée en
  service dhématologie. Quel bilan faut-il
  réaliser ?
• QUESTION 6  Que pensez vous du trouble de la
  coagulation ? Que faut-il faire pour améliorer ce
  trouble de la coagulation ?

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• QUESTION 1 
• Analyse de lhémogramme 
• Anémie normocytaire,
• Leucopénie avec neutropénie sévère, lymphopénie
  et présence de blastes circulants,
• Thrombopénie soit au total une
• Pancytopénie.

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• QUESTION 2 
• Risques encourus par la patiente 
• - Risque de complications hémorragiques graves
  qui dépend du taux de plaquettes et de
  limportance des signes hémorragiques
  cutanéo-muqueux. Le risque est important si le
  taux de plaquettes est inférieur à 20000/mm3. Il
  faut rechercher des signes hémorragiques de type
  purpura, ecchymoses, épistaxis, bulles
  hémorragiques, hémorragies au fond dil,
  hémorragies méningées, hémorragies alvéolaires.
• - Risque de complications infectieuses qui dépend
  de la profondeur de la neutropénie  on recherche
  de la fièvre, des troubles d e lhémodynamique,
  un point dappel infectieux.
• - Il faut aussi connaître la tolérance de
  lanémie  recherche dune tachycardie, dun
  angor anémique, des lipothymies.

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• QUESTION 3 
• Le myélogramme est lexamen à pratiquer en
  urgence. Il est à réaliser de manière
  systématique sauf en cas de traitement récent par
  un cytostatique, dhépatopathies sous-jacentes.
  Il va permettre de nous renseigner sur le
  caractère périphérique ou centrale de cette
  pancytopénie.
• Si laspiration est impossible, il faut réaliser
  une biopsie ostéo-médullaire. Si le frottis est
  hémodillué, il faut le refaire.
• Selon le contexte, il est souhaitable, de
  réaliser en même temps un caryotype sur moelle,
  un immunophénotypage sur moelle et un prélèvement
  médullaire pour analyse en biologie moléculaire.
• Avant tout geste, il est important de contrôler
  le bilan de coagulation, mais le myélogramme sera
  réalisé même avec une thrombopénie sévère et/ou
  une CIVD.

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• QUESTION 4 
• Le diagnostic principal est une Pancytopénie
  dorigine centrale développée sur une leucémie
  aigue probablement myéloblastique avec CIVD car 
  
• Contexte  femme de 66 ans,
• Clinique  altération récente de létat général,
  complications infectieuses et hémorragiques,
• Interrogatoire  notion dhémogramme antérieur
  normal,
• Biologie  Pancytopénie avec présence de blastes
  circulants,
• Myéloblastique par argument de fréquence,
• CIVD car hypofibrinogénémie et chute du TP.

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• QUESTION 5 
• Biologie 
• NFP
• Groupage (2 déterminations). RAI,
• Typage HLA,
• Ionogramme sanguin, créatininémie, urée,
  glycémie, acide urique, phosphorémie, magnésémie,
  albuminémie,
• ASAT, ALAT, GGT, PAL, LDH, bilirubinémie libre
  et conjuguée
• TP, TCA, fibrinogène, PDF,
• CRP, VS, pro calcitonine,
• Sérologie hépatite A, B, C, HIV 1 et 2,
• Immunophénotypage sur sang, caryotype sur sang,
  biologie moléculaire sur sang,
• Tube sec à congeler.
• Infectieux avec Hémocultures, ECBU, prélèvement
  bactériologiques endo buccaux,
• Radiologique 
• Radiographie thoracique Face,
• Panoramique dentaire et radiographie des sinus
  si besoin.
• Cardiaque 
• ECG ou Evaluation de la FEV échographie ou
  isotopique.
• Anatomopathologique 

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• QUESTION 6 
• Il sagit dune CIVD.

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• Pour améliorer ce trouble de la coagulation 
• il faut 
• hospitaliser en service spécialisé,
• réaliser le bilan ci-dessus en urgence et en
  particulier  groupage sanguin, rhésus et RAI.
• Mettre en place une voie veineuse de bon calibre,
• Perfusion de PFC et/ou de fibrinogène selon les
  cas et la profondeur de la CIVD,
• Transfusion plaquettaire,
• Héparinothérapie PSE à 100 UI/Kg/24h
• Traitement de la cause soit chimiothérapie par
  voie intraveineuse ou Vésanoïde si diagnostic de
  LAM3.
• Surveillance de lhémodynamique, clinique et
  biologique.

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• CAS CLINIQUE 2

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• Madame Denise P, 62 ans, vous appelle pour une
  toux, de la fièvre et une asthénie depuis 1
  semaine. A l'examen clinique, vous notez un foyer
  de crépitant au sommet gauche, aucun syndrome
  tumoral et un purpura localisé principalement aux
  zones de flexion.
• Vous contrôlez la numération qui montre
• Hb 6.5 g/dl,
• VGM 94 fl,
• Leucocytes 1010/mm3 dont
• 350/mm3 neutrophiles,
• 0 basophiles,
• 10 éosinophiles,
• 400/mm3de lymphocytes,
• 60/mm3 de monocytes,
• 25 de blastes.
• Plaquettes à 35 000/mm3.
• Remarque  le dernier hémogramme pratiqué date
  dun an et est normal.

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• QUESTION 1  Comment analysez-vous la
  numération ?
• QUESTION 2  Quels sont les 3 grands risques
  encourus par cette patiente aux vues de
  lhémogramme ?
• QUESTION 3  Comment prévenir lapparition de ces
  trois complications ?
• QUESTION 4  Quel est lexamen à pratiquer en
  urgence pour diagnostiquer cette hémopathie ?
• QUESTION 5 Compte tenu du contexte clinique et
  de la biologie, quel est votre diagnostic
  principal ? Justifier.
• QUESTION 6 Après discussion du dossier et
  annonce du diagnostic, vous décidez de réaliser
  une chimiothérapie, quelles en sont les
  principales complications dans ce cas ?

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• QUESTION 1  (15 POINTS)
• Analyse de lhémogramme 
• Anémie (2 points) normocytaire (1 point),
• Leucopénie (2 points) avec neutropénie (2 points)
  sévère, lymphopénie (1 point) et
• présence de blastes circulants (2 points),
• Thrombopénie (2 points)
• soit au total une Pancytopénie (3 points).

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• QUESTION 2 (17 POINTS)
• Risques encourus par la patiente 
• - Risque de complications hémorragiques graves (5
  points) qui dépend du taux de plaquettes et de
  limportance des signes hémorragiques
  cutanéo-muqueux. Le risque est important si le
  taux de plaquettes est inférieur à 20 000/mm3. Il
  faut rechercher des signes hémorragiques de type
  purpura, ecchymoses, épistaxis, bulles
  hémorragiques en do buccales, hémorragies
  méningées, hémorragies alvéolaires.
• - Risque de complications infectieuses (5 points)
  qui dépend de la profondeur de la neutropénie 
  on recherche de la fièvre, des troubles d e
  lhémodynamique, un point dappel infectieux.
• - Il faut aussi connaître la tolérance de
  lanémie (5 points)  recherche dune
  tachycardie, dun angor anémique (2 points), des
  lipothymies.

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• QUESTION 3  (20 POINTS)
• Pour prévenir lapparition 
• - de complications hémorragiques 
• il convient de réaliser 
• une surveillance clinique (2 points) rapprochée
  avec examen clinique deux fois par jours à la
  recherche de signes hémorragiques et en
  particulier de bulles endo buccales,
• une surveillance de lhémodynamique (1 point),
• une surveillance biologique du bilan de
  coagulation et de lhémogramme (1point),
• des transfusions plaquettaire (2 points) si le
  taux de plaquettes est inférieur à 10 000/mm3 ou
  à 20 000/mm3 (en cas de fièvre, traitement
  anticoagulant préventif) ou 50 000/mm3 (en ces de
  CIVD, traitement anticoagulant curatif).

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• de complications infectieuses  il convient de
  réaliser 
• - des mesures disolement (1 point) isolement
  protecteur, en chambre seule, port de masque et
  lavage des mains,
• - bains de bouche (0.5 point),
• - Prélèvements  2 hémocultures, ECBU (2 points)
  si fièvre,
• radiographie thoracique face si fièvre (0.5
  point)
• - Bi antibiothérapie probabiliste à large spectre
  en cas de fièvre (2 points) (dans le cas présent,
  tenir compte de la probable pneumopathie),
• - surveillance clinique (2 points) deux fois par
  jour à la recherche dun foyer infectieux,
• - surveillance de lhémodynamique et de la
  température 4 fois par jour minimum (1 point),
• - surveillance biologique de lhémogramme
  (1point).

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• de complications secondaires à lanémie 
• il convient de réaliser 
• évaluation de la tolérance de lanémie (2 points)
  par la clinique et selon les antécédents du
  patient,
• transfusion de concentrés globulaires (2 points)
  si lhémoglobine est inférieure à 8 g/dl ou
  inférieure à 9 g/dl si le patient est porteur
  dune insuffisance coronaire.

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• QUESTION 4 (5 POINTS) 
• Le myélogramme (5 points) est lexamen à
  pratiquer en urgence.
• Si laspiration est impossible, il faut réaliser
  une biopsie ostéo-médullaire.
• Dans ce cas, il faut réaliser en même temps un
  caryotype sur moelle, un immunophénotypage sur
  moelle et un prélèvement médullaire pour analyse
  en biologie moléculaire.

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• QUESTION 5  (17 POINTS)
• Le diagnostic principal est une pancytopénie
  dorigine centrale (1 point) développée sur une
  leucémie aigue (5 points) probablement
  myéloblastique (1 point) et complications
  infectieuses de type pneumopathie (1 point)
• Contexte et terrain femme de 62 ans (1 point),
• Clinique  altération récente de létat général
  (1 point), complications infectieuses (1 point)
  et hémorragiques (1 point),
• Interrogatoire  notion dhémogramme antérieur
  normal (1 point),
• Biologie  Pancytopénie avec présence de blastes
  circulants (2 points),
• Myéloblastique par argument de fréquence (1
  point),
• Pneumopathie car tous, fièvre et foyer de
  crépitants (1 point).

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• QUESTION 6 (26 POINTS)
• Complications précoces en cours de perfusions 
• Réaction allergique (fièvre, rash cutané, choc
  anaphylactique) (2 points)
• Extravasation (2 points),
• Nausées, vomissements (2 points).
• Complications retardées 
• Digestives (2 points) nausées, vomissements,
  diarrhées, constipation, élévation des
  transaminases, mucite, maladie veino occlusive.
• Cutanéo muqueuse (2 points) alopécie,
  conjonctivite, rash cutané,
• Cardiaque (2 points) myocardiopathie aux
  anthracyclines, troubles du rythme,
• Hématologique et hémostase(2 points) aplasie
  médullaire, CIVD,
• Métabolique (2 points) syndrome de lyse
  tumorale, insuffisance rénale, endocrinopathie
  (diabète), dénutrition,
• Asthénie (2 points),
• Psychologique (2 points).
• Complications tardives 
• Hématologiques (2 points)  syndrome
  myélodysplasique
• Immunologique (2 points) Immunodépression,
  fréquence et gravité des infections virales,
• Cancer ou leucémie secondaire (2 points),
• Dans dautres cas cliniques, ne pas oublier 
  toxicité neurologique, pulmonaire et rénale. De
  même pour les patients jeunes  Oligospermie,
  azoospermie, stérilité, ménopause précoce.