INTERNATO EM PEDIATRIA

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Feeding Preterm Infants during Red Blood Cell
Transfusion Is Associated with a Decline in
Postprandial Mesenteric Oxygenation Terri Marin,
Cassandra D. Josephson, , Niki Kosmetatos,
Melinda Higgins and James E. MooreJournal of
Pediatrics 2014 165464-71
Nutrição enteral do pré-termo durante a
transfusão de hemácias associa-se com a queda da
oxigenação mesentérica

• INTERNATO EM PEDIATRIA
• Escola de Medicina da Universidade Católica de
  Brasília
• Apresentação AmandA Rocha, Joyce Braun, Ludmila
  G. Santos
• Coordenação Paulo R. Margotto
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 21 de setembro de 2014

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Objetivo

• Avaliar a resposta da oxigenação do tecido
  mesentérico em recém-nascidos prematuros que
  receberam nutrição enteral e os que não
  receberam, durante a transfusão de concentrado de
  hemácias.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Introdução

• Enterocolite necrosante (NEC) é uma doença
  atribuível a vários fatores e caracteriza-se por
  isquemia intestinal, inflamação e necrose1.
• Ocorre em até 10 dos recém-nascidos de muito
  baixo peso RNMBPN (lt 1500g)2.
• Taxa de mortalidade entre 30 e 50 naqueles que
  necessitam de intervenção cirúrgica2.
• Sobreviventes apresentam morbidades
  significativas dificuldade de alimentação a
  longo prazo e atraso no desenvolvimento
  neuropsicomotor3,4.

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Introdução

• Recentemente, relacionaram transfusão de
  concentrado de hemácias com desenvolvimento de
  NEC em prematuros, sendo denominada de NEC
  relacionada à transfusão (NEC-TR) ou injúria
  intestinal aguda relacionada à transfusão)5-9,10,1
  1.
• Estudos anteriores mostraram que até 1/3 dos
  RNMBPN que desenvolveram NEC, foram transfundidos
  dentro de 48hs antes do início dos sintomas12-14.
• Embora a patogênese da NEC-TR não esteja clara,
  existe a hipótese de que nutrição enteral durante
  a transfusão altere a circulação intestinal, com
  consequente isquemia tecidual15,16.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Introdução

• Estudos, utilizando near-infradred spectroscopy
  (NIRS espectroscopia infravermelha),
  apresentaram aumento da oxigenação mesentérica em
  prematuros que receberam nutrição enteral e que
  não realizaram transfusão de hemácias17,18.
• Em constraste, outros estudos realizados com
  Doppler, indicaram que o fluxo da artéria
  mesentérica superior (AMS) não aumenta após as
  transfusões e que o aumento do fluxo na AMS após
  nutrição enteral é eliminada imediatamente após a
  transfusão19.

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Introdução

• Atualmente, não existem dados prospectivos que
  avaliam o impacto da nutrição enteral durante e
  subsequente à transfusão de hemácias em relação a
  oxigenação do tecido mesentérico.
• O presente estudo utilizou NIRS para avaliar a
  resposta da saturação do tecido mesentérico em
  pacientes que receberam nutrição enteral durante
  a transfusão em comparação com aqueles que não
  foram alimentados durante o procedimento.

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Métodos

• Estudo prospectivo, com base em uma comparação
  observacional de RN prematuros lt 33 semanas,
  admitidos na UTIN-Emory University Midtown, entre
  o período de 30/11/10 a 31/12/11.
• Selecionaram prematuros com necessidade de
  transfusão de hemácias, hemodinamicamente
  estáveis.
• Foram excluídos pacientes com anomalias
  congênitas, hemorragia intraventricular grau III
  ou mais, persistência do ducto arterial com
  necessidade de drogas vasopressoras e aqueles com
  diagnóstico atual ou anterior de NEC.
• Selecionaram um grupo de 19 recém-nascidos.
• 2 pacientes foram excluídos um não teve nutrição
  enteral, e o outro desenvolveu NEC-TR
  imediatamente após a tranfusão
• 9 pacientes receberam nutrição enteral durante a
  transfusão
• 8 pacientes não receberam nutrição enteral
  durante a transfusão.

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Elsevier Inc. http//dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2
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Métodos

• Avaliaram a oxigenação do tecido mesentérico
  utilizando a tecnologia NIRS, durante o momento
  da transfusão e até 48 horas após o procedimento.
  
• Os RN foram acompanhados até a sua transferência,
  alta hospitalar ou morte devido desenvolvimento
  da NEC.
• O médico assistente utilizou os critérios de Bell
  para determinar o diagnóstico de NEC.
• NEC-TR foi definida como um diagnóstico do
  estágio de Bell NEC IA ou maior, em até 48 horas
  após a transfusão de hemácias.
• Foram registrados no momento da transfusão peso
  ao nascer, idade gestacional ao nascimento, peso
  atual, idade pós-natal (PNA), idade pós-menstrual
  (PMA), hematócrito, volume e tipo de alimentação
  entérica, quantidade/tipo de oxigênio suplementar
  (FiO2) e diagnóstico atual.

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Métodos

• O volume e duração da transfusão de hemácias e a
  continuação/término da nutrição enteral foram
  determinados pelo médico assistente independente
  deste estudo.
• Não houve protocolo que determinasse a
  dose/duração da transfusão de hemácias e a
  continuação/término da nutrição enteral realizada
  durante a transfusão.
• Medições dos valores de hematócritos foram
  realizados como rotina, pela política de cuidados
  intensivos neonatais, antes da realização das
  transfusões.
• Volume e duração da transfusão foi registrado
  para cada criança, assim como tipo, volume,
  duração, via de acesso, frequência, tolerância e
  o tempo da alimentação enteral associado a cada
  evento de transfusão.

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Métodos

• O evento de transfusão consiste no momento da
  transfusão seguido por um período de
  monitorização de até 48 horas após a realização
  do procedimento.
• Os recém-nascidos (RN) receberam transfusão
  completa (15-20ml/kg) ou ½ da dose, sendo
  dividida em 2 momentos (7,5ml/kg), separados por
  12 horas entre si.
• O volume de transfusão foi decidido pelo médico
  assistente com base na prática individual.
• Não houve alimentação no período entre as doses
  (12 horas), naqueles que receberam ½ do volume
  transfusional (2 momentos).
• Todas as transfusões tiveram duração de 3-4 horas.

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Métodos

• RN que receberam a dose transfusional dividida
  foram monitorados (NIRS) durante cada
  administração das doses (1º e 2º), no período
  entre as doses (12 horas), e durante 48 horas
  após a conclusão da segunda dose.
• Os casos que receberam transfusão na dose total,
  foram monitorados durante e até 48 horas após a
  conclusão da transfusão.
• Todos os eventos de transfusão foram agrupados
  por estado de nutrição alimentados ou não
  alimentados durante a administração de transfusão
  de hemácias.

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Métodos - Coleta de dados

• Valores de saturação de O2 da região mesentérica
  (rSO2) foram medidos por meio de NIRS, aprovado
  pelo FDA (INVOS 5100C Covidien, Boulder,
  Colorado).
• NIRS mede um valor de rSO2 variando de 15 a 95
  e reflete o valor total de oxigênio ligado à
  hemoglobina.
• rSO2 O2 fornecido O2 consumido ao nível do
  tecido21.
• Os dados foram registrados a cada 30s (antes,
  durante e até 48hs após cada evento de
  transfusão).
• Eletrodos do NIRS foram colocados na região
  abdominal, abaixo do umbigo.

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Métodos Análise Estatística

• Utilizando procedimento de estatística descritiva
  (média, DP, tamanho da amostra, mediana e
  intervalo interquartil para as variáveis
  contínuas e porcentagens para as variáveis
  categóricas), foram analisadas medidas clínicas e
  demográficas, específicas para cada evento de
  transfusão.
• A diferença entre as medidas específicas de
  transfusão dos 2 grupos foram analisados através
  dos t-tests, teste de Mann-Whitney (para
  distribuição assimétrica) e teste exato de Fisher
  (respostas categóricas com valores esperados lt
  5).

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Métodos Análise Estatística

• Para cada evento de transfusão, as medições rSO2
  (30/30s) foram analisadas em apenas 3 fases
• Durante a transfusão de hemácias
• Imediatamente depois, porém antes da 1º
  alimentação pós-transfusão
• A cada alimentação pós-transfusão até 48hs
• Fases 1 e 2 variação média de rSO2 foi calculada
  em cada evento de transfusão, durante todo o
  período.
• As variações foram comparadas entre os dois
  grupos (com nutrição x sem nutrição) através de
  testes t.
• Considerando que a fase 3 apresentou medidas de
  rSO2 com alta variabilidade, a média mesentérica
  foi calculada para cada alimentação em 3 momentos
  (com janelas de tempo de 10 min) das medidas rSO2
  realizadas de 30/30s
• T0 (momento da alimentação) 5 min antes até 5
  min depois
• T 30 min após alimentação (25-35min)
• T 60 min após alimentação (55-65min)

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Métodos Análise Estatística

• As principais variações foram comparadas entre os
  resultados de rSO2 entre 0-30 min e 30-60 min,
  para detectar qualquer efeito pós-prandial.
• A média de rSO2 no início da alimentação e entre
  os intervalos comparados, foram analisados para
  avaliar alterações significativas ao longo do
  tempo (inclinação positiva ou negativa) em
  pacientes alimentados ou não durante a
  transfusão.
• Para analisar as variações ao longo do tempo, foi
  utilizado o modelo linear multiníveis (MLM).
• MLM método estatístico utilizado para analisar
  dados hierárquicos e explicar a correlação entre
  as medidas repetidas encontradas em momentos
  diferentes por um mesmo indivíduo (variabilidade
  subjetiva x variabilidade entre indivíduos).

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Métodos Análise Estatística

• Variáveis fixas utilizadas MLM foram a frequência
  de nutrição realizada após a transfusão
  completa, grupos indicadores dos alimentados e
  não alimentados e a relação dos dois grupos
  indicadores com a frequência de alimentação.
• Para testar o potencial efeito da alimentação
  durante transfusão de concentrado de hemácias nos
  valores de rSO2 ao longo do tempo em relação às
  alimentações subseqüentes pós-transfusão.
• Idade pós-menstrual, idade pós-natal e o peso
  atual no início do evento da transfusão, também
  foram variáveis avaliadas como potenciais
  covariantes em relação as mudanças na maturação.

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Resultados

• Transfusão sanguínea e características da
  alimentação
• Concentrado de hemácias para todas as crianças
  em solução de citrato, fosfato, dextrose e
  adenina (CPDA-1) negativo para CMV irradiado
  desleucocitado grupo O negativo.
• 13 crianças receberam a unidade em dose total e 4
  crianças receberam em dois momentos (separados
  por 12 horas).
• Para análise, os dados considerados foram os
  medidos durante e após a dose única ou durante e
  após a segunda dose, quando a transfusão era
  dividida em 2 momentos.
• Oito crianças, dentre as dezessete, nunca haviam
  recebido transfusão sanguínea.

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Resultados

• Transfusão sanguínea e características da
  alimentação
• As crianças que não receberam alimentação enteral
  durante a transfusão, recebiam a quantidade
  perdida no próximo momento de alimentação
• As alimentações eram realizadas de 3/3 horas, por
  tubo orogástrico, com duração média de 49 min (-
  32).

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Resultados

• 2. Características das crianças
• Idade gestacional média 27.9 (-2.1) semanas
• Peso médio ao nascimento 1076.4 (-272.8) g
• Todas eram AIG

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Resultados

• 2. Características das crianças Tabela 1
• Desenvolvimento da TR-NEC
• Três crianças incluídas no estudo desenvolveram
  enterocolite necrosante relacionada à transfusão
  sanguínea, dentro das 48 horas seguintes ao fim
  da transfusão
• Todas receberam 2 unidades de transfusão
  sanguínea de células vermelhas em um período de
  72 horas e desenvolveram sintomas de TR-NEC após
  a segunda dose de transfusão
• Classificação da NEC desses três pacientes e o
  respectivo hematócrito pré-transfusional de cada
  uma
• Estágio IA de Bell / Hematócrito
  pré-transfusional de 28.8
• Estágio IIA de Bell / Hematócrito
  pré-transfusional de 21.9
• Estágio IIIB de Bell / Hematócrito
  pré-transfusional de 28.8.
• Essas crianças não apresentavam anemia severa.

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014.05.009
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(continuação)
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Resultados

• 2. Características das crianças
• Desenvolvimento da TR-NEC
• Para essas três crianças, os dados que foram
  utilizados são referentes às medidas da primeira
  dose completa da transfusão sanguínea
• O objetivo do médico responsável ao administrar 2
  doses completas para cada criança foi de
  maximizar os benefícios da transfusão sanguínea e
  minimizar danos ao doador
• Essa coorte está descrita com detalhes em outro
  local.
• Marin T, Moore J, Kosmetatos N, Roback JD, Weiss
  P, Higgins M, et al. Red blood cell
  transfusionrelated necrotizing enterocolitis in
  very-lowbirthweight infants a near-infrared
  spectroscopy investigation. Transfusion
  2013532650-8.

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Resultados

• 2. Características das crianças
• Uso de Antibioticoterapia
• Cinco crianças fizeram uso de antibiótico durante
  realização da transfusão sanguínea
• Do grupo que não recebeu alimentação concomitante
  à transfusão sanguínea (2)
• Uma criança recebeu antibiótico para tratamento
  de sepse confirmada por Serratia marcescens
• Uma criança recebeu antibiótico para tratamento
  de sepse clínica, sem confirmação do agente
  causador nas hemoculturas.
• Do grupo que recebeu alimentação concomitante à
  transfusão sanguínea (3)
• Uma criança recebeu antibiótico para tratamento
  de sepse confirmada por Pseudomonas aeruginosa
• Duas crianças receberam antibiótico para
  tratamento de sepse clínica.

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Resultados

• 3. Dados do NIRS
• Os valores da saturação de O2 da região
  mesentérica (rSO2) foram menores nas crianças
  mais jovens idade no momento da transfusão
  sanguínea (lt 30 semanas, seguidos pelas crianças
  de 30-33 semanas) (Figura 1)
• As crianças com 33 semanas ou mais apresentaram
  os maiores valores de rSO2
• A análise pelo MLM mostrou que a cada aumento de
  1 semana na idade gestacional, era esperado
  aumento de 2.70 no valor da rSO2 (P.010).
• Assim, o nível de maturação foi incluído como uma
  variável no modelo de determinação da média de
  rSO2.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Resultados

• 3. Dados do NIRS
• Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2
• Durante a Fase 1 não foram observadas diferenças
  significativas nos valores de saturação entre os
  dois grupos
• Na Fase 2, que contemplou o tempo decorrido desde
  o fim da transfusão sanguínea até a alimentação,
  não foi observada relevância significativa na
  variação dos valores da saturação nos dois
  grupos

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Resultados

• 3. Dados do NIRS
• Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2
  Na fase 3, foram analisados os dados obtidos nas
  6 primeiras refeições de cada criança, no
  intervalo de 15 horas após o término das
  transfusões.
• As crianças alimentadas durante a transfusão
  mostraram diminuição dos valores de rSO2,
  enquanto as crianças não alimentadas mostraram
  aumento dos valores de rSO2. (Figura 2)

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(No Transcript)
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Resultados

• 3. Dados do NIRS
• Crianças mais velhas apresentaram valores médios
  significativamente maiores de oxigenação (P.010)
  e aumento da rSO2 durante a alimentação, que era
  realizada após o término da transfusão sanguínea
  (P.011) os valores de rSO2 aumentaram 2.09.
• As crianças que receberam alimentação durante a
  transfusão sanguínea apresentaram maiores valores
  iniciais de oxigenação mesentérica (P.001), mas
  mostraram maior declínio do que as crianças não
  alimentadas durante a transfusão (Plt.001) os
  valores de rSO2 caíram entre - 2.16 e -4.15.

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Resultados

• A análise final foi direcionada para determinação
  de resposta de hiperemia na fase 3, pelos dados
  de rSO2 no período pós-prandial.
• As crianças que não receberam alimentação durante
  a transfusão sanguínea, não apresentaram mudanças
  significativas nos valores observados nos
  intervalos de 0-30 minutos e de 30-60 minutos.
• As crianças que receberam alimentação
  apresentaram hiperemia significante como
  resposta, apenas no intervalo 0-30 minutos após a
  5a refeição pós-transfusão.

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Discussão

• Recapitulação
• Foram examinados os efeitos da alimentação
  durante e após a transfusão de hemácias no
  tecido mesentérico e as mudanças de oxigenação
  nos pré termos usando NIRS.
• Evidências recentes da literatura
• Demonstram que a transfusão de globos vermelhos
  pode estar relacionada ? desenvolvimento de um
  subconjunto da NEC na população de pré-termos
• Conhecido como TR- NEC
• Transfusão associada a NEC
• transfusão relacionada a injúria intestinal
  aguda)5,11,23.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• Alguns estudos recentes relacionados ao assunto
  sugerem
• Até 1/3 dos casos de NEC podem ser atribuídos a
  transfusões sanguíneas em menos de 48h antes do
  início da doença.
• Embora a origem da NEC seja multifatorial ,
  alguns estudos levantam a hipótese que
  administração de nutrição enteral durante a
  transfusão de hemácias pode desempenhar papel
  importante na ocorrência da patologia 15,16.
• Outras teorias apontam efeitos da idade
  pós-natal e imaturidade gastrintestinal no
  momento da transfusão com o aparecimento da NEC.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• As medições NIRs foram realizadas em tempo real
  representando os níveis de hemoglobina
  mesentérica oxigenada oxigenação nos neonatos.
• Proporcionando mecanismo para estimar o
  equilíbrio de O2 fornecido e O2 extraído ao
  nível do tecido.
• isto é
• A medição NIRS permite avaliar e monitorar as
  mudanças em todo fornecimento de O2 e sua
  utilização durante e após a transfusão de
  hemácias.
• Fatores que alteram a mensuração da NIRs
• Mudanças no nível de hemoglobina e alterações de
  perfusão 25.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• Ao aumentar a capacidade carreadora de O2 por
  meio de transfusão seria esperado que os níveis
  gerais de oxigenação aumentasse, no entanto
• não foi sempre isso que aconteceu no dado estudo
• Há várias razões possíveis para explicar a ? da
  oxigenação mesentérica 25,26

Diminuição do fluxo sanguíneo
Capacidade carreadora de O2 alterada
Aumento da demanda de O2
Combinação desses fatores
Este estudo refletiu o índice de perfusão
mesentérica e a oxigenação dos tecidos por até
48 horas seguintes a uma transfusão de hemácias
The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
36
Discussão

• Em estudos não relacionados aos efeitos da
  transfusão
• Investigações encontraram que a saturação da
  oxigenação mesentérica (rSO2) funciona como uma
  tendência positiva para os não anêmicos e
  prematuros de crescimento estável, 30 minutos a
  1 hora após bolus de alimentação enteral17,18,
  sugerindo uma melhor oxigenação dos tecidos
  mesentéricos pós-prandial ou resposta hiperêmica.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
37
Discussão

• PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• Resultados sugerem que uma resposta hiperêmica
  pode aparecer após a 5ª alimentação depois da
  conclusão da transfusão para lactentes
  alimentados durante a transfusão
• No entanto, não se encontra hiperemia em crianças
  que tiveram a alimentação retida durante a
  transfusão
• Embora a prática alimentar, durante a transfusão
  de hemácias, dependesse da decisão médica? não
  houve diferença estatística na idade
  pós-concepção entre as crianças alimentadas
  versos as não alimentadas durante a transfusão de
  hemácia (Tabela I)
• Ainda em relação a alimentação as que foram
  alimentadas possuem uma tendência a serem mais
  velhas (p0,61) e receberam maior volume de
  alimentação (p0,022),
• porém ainda será necessário estudos mais amplos
  para avaliar melhor esses achados.

PORTANTO o aumento da linha de base de rSO2
significa que neste grupo pode estar atribuído a
maturidade
The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• Bailey et al
• monitorou padrões da rSO2 mesentérica antes,
  durante e após 12 horas da transfusão de glóbulos
  vermelhos, entretanto no seu estudo não foi
  administrado alimentação durante a transfusão de
  hemácias28.
• A investigação descobriu que os valores de rSO2
  mesentérica subiram imediatamente após a
  transfusão de hemácias, mas começou a declinar
  após 12 horas.
• A maioria das crianças do estudo de Bailey
  (80-24/30) receberam alimentação enteral antes
  da transfusão e todas tiveram as mamadas
  retomadas após o término desta.

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Elsevier Inc. http//dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2
014.05.009
39
Discussão

• BAILEY vs PRESENTE ESTUDO de Marin et al
• No artigo estudado foram encontrados resultados
  semelhantes aos de Bailey na fase de
  pós-transfusão (após retomada das mamadas) porém
  não foi observado declínio da rSO2 mesentérica gt
  12 horas da transfusão
• Embora as características do estudo em questão
  foram semelhantes aos de Bailey várias razões
  podem explicar essa discrepância
• Incluindo o tempo decorrido entre a conclusão da
  transfusão e a retomada da alimentação
• O volume da retomada de mamadas
• E as condições clínicas em torno dos eventos de
  transfusão.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• Em estudos anteriores
• Sugerem que a alimentação enteral durante uma
  transfusão de glóbulos vermelhos pode alterar o
  fluxo sanguíneo mesentérico e a perfusão.
• Segundo a tecnologia de Doppler, Krimmel et al19
  notaram que 0 fluxo sanguíneo da artéria
  mesentérica superior está reduzido subsequente à
  transfusão no estado pós-prandial ? concluindo
  que pode haver risco ? para isquemia de artéria
  mesentérica superior.
• Wan- Huen et al16 descobriram que crianças que
  estavam recebendo alimentação enteral dentro de
  um período de 48 horas antes das transfusões ?
  eram 8 x mais propensos a desenvolver NEC
• El- Dib et al15 evidenciaram que a retenção da
  alimentação durante a transfusão ? foi associado
  a uma incidência ? de NEC assoaciada à transfusão
  de hemácias

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
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Discussão

• PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• Comparativamente, os resultados presente estudo
  podem sugerir uma razão fisiológica para essas
  conclusões
• Entretanto, o estudo revelou que a oxigenação
  mesentérica durante a transfusão de hemácias não
  foi afetada sendo as mamadas continuadas ou
  detidas
• Porém também revelou que há declínio da
  oxigenação dos tecidos intestinais pós-prandial
  após a transfusão de hemácias em lactentes
  alimentados durante o procedimento
• Os dados também sugeriram que prematuros de menor
  idade gestacional podem ser mais vulneráveis a
  alterações da perfusão mesentérica relacionados a
  transfusão de hemácias associada a continuação da
  alimentação enteral, devido a persistência de
  níveis de rSO2 globais baixos nas leituras.
• Este parece ser um achado regulado pelo
  desenvolvimento com aumento da linha de base dos
  valores da rSO2 mesentérica assim que aumenta a
  idade pós-natal.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
42
Discussão

• PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• Embora o estudo tenha revelado que os valores
  iniciais de rSO2 mesentérico foram maiores nas
  crianças alimentadas durante a transfusão?
  observou se um declínio na oxigenação mesentérica
  pós-prandial.
• O que não ocorre nos que não foram alimentados
• Quando a alimentação enteral foi retomada após
  transfusão os dados do estudo revelou tendências
  negativas em relação a oxigenação mesentérica
  naqueles que foram alimentados durante a
  transfusão.
• Este declínio é mais pronunciado em pré termos lt
  33 semanas de idade pós-concepção (Figura 1).

A queda na oxigenação mesentérica pode
representar ? relativa na disponibilidade de O2
para os tecidos? pode levar? potencial isquemia.
43
Discussão

• Outros estudos
• O estudo de Dave et al17 sugere que o
  fornecimento de O2 aos tecidos mesentéricos ? ?
  no período pós-prandial em prematuros não
  anêmicos estáveis.
• Em adição, 2 pequenos estudos anteriores
  mostraram declínio da rSO2 mesentérica
  precedendo o desenvolvimento de NEC em prematuros
  23,27.

Declínio dos valores de rSO2 pode representar
qualquer redução da oferta de O2 (perfusão) ou
aumento da extração de O2 do tecido, sem aumento
da oferta concorrente? preocupante para isquemia
tecidual.
The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
44
Discussão

• OUTROS ESTUDOS vs O PRESENTE ESTUDO (Marin et
  al)
• Os dados do artigo em questão sugerem que, no
  estado pós-prandial, a oxigenação mesentérica ?
  quando os bebês são alimentados durante a
  transfusão
• No entanto, os padrões de oxigenação mesentérica,
  tanto das crianças alimentadas, tanto das não
  alimentadas se fundem após 15 horas da transfusão
  (Figura 2)
• Assim , entende se

Se a ? da oxigenação mesentérica é um verdadeiro
achado patológico ou apenas um risco potencial
teórico de isquemia mesentérica vai exigir uma
investigação mais aprofundada. Assim, o estudo
reconhece que o pequeno tamanho da amostra limita
a generalização dos achados E para avaliar
plenamente o impacto da situação alimentar
durante a transfusão em relação à perfusão
mesentérica e o posterior desenvolvimento de
TR-NEC , será necessário um estudo multicêntrico
maior.
The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
45
Discussão

• Estudo retrospectivo de Christensen et al
• Crianças exclusivamente alimentadas com leite de
  vaca tiveram uma incidência de TR- NEC gt em
  comparação com as crianças alimentadas
  exclusivamente com leite materno ou uma mistura
  de leite materno fórmula14.
• A evidência atual na literatura demonstra que a
  alimentação com LM é protetor contra o
  desenvolvimento de NEC 29-31.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
46
Discussão

• Christensen vs PRESENTE ESTUDO (Marin et al)
• No presente estudo a alimentação dos prematuros
  analisados era composta de
• Aqueles que estavam sendo alimentados durante a
  transfusão? recebiam fórmula
• E a maioria dos não alimentados durante a
  transfusão estavam recebendo ? leite materno
  antes e depois da transfusão
• Assim

Os dados em relação ao tipo de alimentação
administrada é inconclusivo devido ao pequeno
tamanho da amostra e a falta de adequada
comparação entre esses grupos.
The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
47
Discussão

• Imaturidade gastrintestinal
• Pode ter um papel significativo também em
  alterações na perfusão do tecido durante a
  transfusão
• Autorregulação circulatória intestinal pode ser
  disfuncional em RNMBP e pode comprometer ainda
  mais a entrega de O2 aos tecidos no estado
  anêmico
• Recentemente, Yazji et al descobriram que o leite
  materno, ao contrário da fórmula, naturalmente ?
  o óxido nítrico (NO) endógeno exercendo uma
  proteção natural contra o desenvolvimento de
  NEC32.
• Estudos em animais tem mostrado que o suprimento
  de NO é diminuído durante o desenvolvimento da
  NEC33,34.
• Produção endógena de NO pode ser alterada no
  intestino prematuro ?? o risco de lesão vascular
  mesentérica35.
• Devido à vasoconstrição e consequente diminuição
  da perfusão
• As peristalses não estão maduras até em torno da
  34ª semana de gestação? o que predispõe a
  vulnerabilidade das superfícies mucosas a
  ferimentos causados por acúmulo de substâncias
  nocivas na presença de alimentação36.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
48
Discussão

• Imaturidade gastrintestinal
• Em RNMBP anêmicos deficientes em NO endógeno,
  recebendo alimentação enteral? a sua resposta
  circulatória à transfusão de glóbulos vermelhos
  pode estar associada a lesões isquêmicas de
  reperfusão.
• Estes mecanismos patogênicos adicionais também
  poderiam explicar os achados relacionados com
  níveis mesentéricos globais inferiores para
  crianças transfundidas abaixo da idade
  pós-concepção de 30 semanas e ausência de
  melhora de perfusão na presença de alimentação
  enteral durante a transfusão.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
49
Discussão

• CONCLUSÃO
• Verificou se que a oxigenação mesentérica durante
  a transfusão não foi influenciada pelo estado de
  alimentação.
• Porém a alimentação durante a transfusão foi
  associada a tendências negativas em relação a
  oxigenação dos tecidos mesentéricos por até 15
  horas após a transfusão.
• Em contraste, a retenção da alimentação durante a
  transfusão de hemácias foi associada a tendências
  positivas em relação a oxigenação mesentérica
  durante os episódios de alimentação pós-
  transfusão
• Observou se também que crianças abaixo de 30
  semanas de idade pós-concepção no momento da
  transfusão teve? uma ?geral rSO2 da linha de base
  e podem realmente serem mais vulneráveis aos
  efeitos da alimentação durante as transfusões do
  que os nascidos de idade pós-concepção maior
• Devido a TR-NEC ocorrer dentro de 48 h após a
  transfusão, os autores deste artigo sugerem que a
  continuação da alimentação durante a transfusão
  poderia desempenhar papel no seu desenvolvimento.

The Journal of Pediatrics (2014), 165464-71.
50
ABSTRACT

• OBJECTIVE
• To evaluate the mesenteric tissue oxygenation
  response in preterm infants fed and not fed
  during red blood cell (RBC) transfusions.
• STUDY DESIGN
• Prospective, observational comparison of
  mesenteric oxygenation using near-infrared
  spectroscopy in preterm infants (lt33 weeks' at
  birth) who were fed or not fed during RBC
  transfusion. Tissue oxygenation means were
  examined up to 48 hours after each transfusion
  event.
• RESULTS
• Mean mesenteric regional oxygen saturation (rSO2)
  slopes during RBC transfusion of fed (n  9) vs
  not fed (n  8) infants ranged from -0.23 to
  0.23 (mean 0.04) with no differences between
  groups (P  .480). However, following
  transfusions, postprandial mesenteric oxygenation
  means significantly declined in infants fed
  during transfusion compared with infants not fed
  during transfusion (P lt .001). Infants fed during
  RBC transfusion had a mean 2.16 point decrease in
  rSO2 mesenteric oxygenation with each sequential
  feeding post-transfusion, whereas infants not fed
  during RBC transfusion increased their rSO2
  postprandial mesenteric oxygenation by a mean of
  2.09 points.
• CONCLUSIONS
• Mesenteric tissue oxygenation during RBC
  transfusion is not influenced by feeding status.
  However, infants fed during RBC transfusion had,
  for the next 15 hours, decreasing postprandial
  mesenteric tissue oxygenation patterns compared
  with infants not fed during RBC transfusion.
  Feeding during RBC transfusions may increase the
  risk for mesenteric ischemia and the development
  of transfusion-related necrotizing enterocolitis
  in preterm infants.

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56

• Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
• Consultem também! Estudando Juntos!

57

• Enterocolite Necrosante
  (ECN)
• Transfusão sanguínea
• Sharma R (2014) estudo caso-controle (42
  casos/42 controles)-IGpc lt33 sem
• -sem associação com ECN e transfusão entre os
  grupos (p0,0063)
• -Número de transfusões entre os gruposHazzard
  ratioo.78 (0,57-10,07)-p0,11)
• Possível explicação do achadoa transfusão devido
  a piora da anemia pode ocorrer antes do
  diagnóstico clínico da ECN e levar a conclusão
  errônea de que a transfusão sanguínea causou a
  ECN

58
Leite materno e a regulação intestinal e pulmonar no recém-nascidoAutor(es) Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto       

• ECN devido a isquemia com translocação
  bacteriana ou translocação bacteriana levando a
  isquemia?Talvez os dois
• Vasoconstrição e isquemia elementos importantes
• BH4 (tetrahidrobiopterina) cofator fundamental
  da endotelial sintetase para gerar óxido nítrico
  vasodilatação
• (na ausência estresse oxidativo
  vasoconstrição)
• Leite humano 500 vezes mais BH4 em relação às
  fórmulas
• Leite humano protege da ECN através da
  vasodilatação intestinal

Tetrahydrobiopterin is present in high quantity
in human milk and has a vasorelaxing effect on
newborn rat mesenteric arteries.Artigo
integral Weinmann A, 2011 Belik, 2012
59
Consultem artigo integral
Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termos El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto          

• Red blood cell transfusion, feeding and
  necrotizing enterocolitis in preterm infants FREE
• M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro and H Aly
• J Perinatol 31 183-187 advance online
  publication, January 20, 2011 doi10.1038/jp.2010
  .157
• Abstract Full Text PDF

60
Objetivo

• Este estudo tem como metas
• Determinar se pré-termos que desenvolveram NEC
  foram mais comumente transfundidos nas 48 a 72
  horas antes do diagnóstico de NEC
• Testar se controle estrito da interrupção da
  alimentação durante o período de transfusão tende
  a reduzir a incidência de NEC associada à
  transfusão sangüínea.

61
Conclusão

• A Enterocolite Necrotizante é uma doença
  multifatorial que resulta em severas
  morbimortalidade em lactentes prematuros
• A interrupção da alimentação durante o período de
  transfusão sangüínea demonstrou ser
  fisiologicamente plausível, sendo considerada uma
  intervenção segura que pode ter um efeito
  protetor (a enterocolite necrosante dimininuiu de
  5,3 para 1,3 -plt0.047)

62

• LÓGICA DA PREVENÇÃO DA ENTEROCOLITE NECROSANTE
• Dr. Paulo R.
  Margotto

63
Enterocolite necrosante, a lógica da prevençãoAutor(es) Paulo R. Margotto (Reunião na Residência Médica em Pediatria do HRAS/HMIB/SES/DF)       
Á luz dos conhecimentos, como prevenir

• Dieta precoce com leite humano
• (a mais importante estratégia de
  prevenção!)
• Colostroterapia nos RN pré-termos extremos
• (terapia imune imune oral)
• Na Unidade Neonatal HRAS/HMIBProtocolo
• É a administração do colostro da mãe do RN
  diretamente na mucosa oral deste,
  independentemente da administração de dieta via
  sonda gástrica O colostro é rico em
  IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas
  ani-inflamatórias Iniciamos depois de 48 h por 7
  dias, mesmo em dieta zero

0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada
bochecha do RN.
Rodrigues NA,2010 Abrahamsson T, 2014
Gephart SM, 2014 Hamilton, 2014
64
Á luz dos conhecimentos, como prevenir

• Corpeleijn, 2012
• A ingesta de leite da sua própria mãe nos
  primeiros 5 dias de vida foi associada a uma
  menor incidência de ECN, sepse e / ou morte
  durante os primeiros 60 dias de vida
• Durante os dias 6-10, o efeito protetor este
  presente se gt50 da ingesta total foi leite da
  própria mãe (HR0,37IC a 950,22-0,65).
• Todos os esforços devem ser feitos para iniciar
  lactação rapidamente após o nascimento do
  pré-termo.

65

• LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU
• PARA O SEU PRÉ-TERMO NA
• UTI NEONATAL
• (um trabalho diuturno
• de toda a Equipe!Começa ao nascer!)

MENSAGEM
66
Á luz dos conhecimentos, como prevenir

• Evitar a Antibioticoterapia prolongada
• (Coton, 2009 Alexandre,2011/Kupala,2011
• Evitar o uso de Ranitidina
• Terrin G, 2012

Infecções (OR 5.5 IC a 952.9-10.4, P lt 0,001)
Sepse, Pneumonia,ITU Enterocolite necrosante (OR
6.6 IC a 95 1.725.0 Taxa de mortalidade 6
vezes maior
O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não
imune
67

• E agora, como podemos ter complicações pulmonares
  com a transfusão de hemácias?

Lesão pulmonar pós-transfusional na população
neonatal, também conhecida como TRALI
(transfusion related acute lung injury)
68
Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier. Apresentação Rafael Pacelli , Samy Sardinha, Victor Ribeiro Cabral, Paulo R. Margotto            

• Lesão pulmonar pós-transfusional na população
  neonatal, conhecida como TRALI (transfusion
  related acute lung injury)  Há poucas informações
  na literatura sobre a ocorrência desta condição
  no recém-nascido (várias condições como infecção,
  asfixia perinatal, doença  cardiopulmonar ou
  doença pulmonar induzida por ventilação mascaram
  o diagnóstico). Os autores canadenses examinaram
  mudanças no nível de suporte respiratório nos
  recém-nascidos (RN) que receberam transfusão
  sanguínea, enquanto em Unidade de Cuidados
  Intensivos e Intermediários. Os autores relataram
  aumento significativo na pressão média das vias
  aéreas e FiO2  nos RN que apresentaram esta
  condição, além de piores desfechos (enterocolite
  necrosante, necessidade de corticóide e 
  morte). Quando ocorre uma piora radiológica  no
  RN que vinha estável após uma transfusão, pensar
  em TRALI (lesão aguda pulmonar relacionada à
   transfusão ou edema pulmonar agudo não
  cardiogênico)-Muitas vezes pensamos em infecção
  (pneumonia !).

69
Então..., como fica esta relação entre Transfusão
sanguínea de hemácias e enterocolite necrosante?
Paulo R. Margotto

• Vários estudos de coorte restrospectiva e de
  caso-controle nos últimos anos têm apresentado
  evidências para apoiar uma associação temporal
  entre transfusão de sangue com concentrado de
  hemácias e enterocolite necrosante (ECN). Sharma
  R et al (vide link abaixo), em um estudo
  caso-controle (42 casos e seus controles)
  demonstraram não haver associação entre
  transfusão sanguínea e ECN, adicionando modelos
  para avaliar variáveis ??como potenciais fatores
  de confusão (tipo de alimentação enteral, tipo de
  leite, sexo), sendo inclusive demonstrado que o
  sexo feminino e o aumento do número de
  transfusões sanguíneas mostraram-se como
  protetores! A transfusão sanguínea para o
  agravamento da anemia pode ocorrer antes do
  diagnóstico clínico da ECN e levar à errônea
  conclusão de que a transfusão sanguínea causou
  ECN.O presente estudo de Marin et al avaliou a
  resposta da oxigenação do tecido mesentérico em
  recém-nascidos prematuros que receberam nutrição
  enteral e os que não receberam, durante a
  transfusão de concentrado de hemácias, através da
  espectroscopia infravermelha (NIRS). Interessante
  que as crianças alimentadas durante a transfusão
  mostraram diminuição dos valores da saturação de
  O2 da região mesentérica (rSO2), enquanto as
  crianças não alimentadas mostraram aumento dos
  valores de rSO2 e este fato durou por 15 horas!
  Ou seja demonstraram haver declínio da
  oxigenação dos tecidos intestinais pós-prandial
  após a transfusão de hemácias em lactentes
  alimentados durante o procedimento,
  principalmente nos recém-nascidos de menores
  idades gestacionais. Portanto, a alimentação
  durante a transfusão sanguínea pode aumentar o
  risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento
  de ECN relacionada a transfusão sanguínea.

Transfusão de concentrado de hemácias não está associada com o aumento de risco de enterocolite necrosante nos recém-nascidos pré-termosAutor(es) Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML. Apresentação Brennda Dolis, Marcos Vinícius e Mayara Arruda       
70
OBRIGADA!
Dra Joyce, Dda Ludmila, Dr. Paulo R. Margotto,
Dda Amanda e Dda Letícia